新版指南的亮點(diǎn)和中國(guó)特色
新版指南的亮點(diǎn)包括：（1）明確提出了心衰新的分型；（2）明確提出了慢性心衰的診斷流程；（3）新增心衰的預(yù)防；（4）推薦血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；（5）更新了慢性HFrEF患者治療流程；（6）修訂了CRT在心衰患者中的應(yīng)用；（7）更新了急性心衰的治療流程.
新版指南的中國(guó)特色體現(xiàn)在：（1）洋地黃類藥物的推薦；（2）有關(guān)β受體阻滯劑的推薦；（3）優(yōu)化心衰的管理；（4）關(guān)注老年心衰患者；（5）高原心臟病；（6）中國(guó)證據(jù)。
沈陽軍區(qū)總醫(yī)院韓雅玲院士將新版新南的特點(diǎn)概括為“新、中、全、實(shí)”：新——充分與國(guó)際接軌，吸取2014年以來國(guó)際上藥物和器械的最新研究證據(jù)；中——保持中國(guó)特色，充分結(jié)合國(guó)內(nèi)有代表性的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；全——內(nèi)容詳實(shí)，全面涵蓋心衰發(fā)展的全程診療；實(shí)——圖文結(jié)合，便于臨床醫(yī)生的實(shí)踐。
慢性HFrEF的藥物治療
圖1 慢性HFrEF患者的治療流程
表1 慢性HFrEF患者藥物治療推薦
1．利尿劑
有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，C）。
托伐普坦對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者（Ⅱa，B）。
2．ACEI
推薦在HFrEF患者中應(yīng)用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（Ⅰ，B）抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)、聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑及在特定患者中應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑的治療策略，以降低心衰的發(fā)病率和死亡率。
所有HFrEF患者均應(yīng)使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A)。
ARB推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF患者（Ⅰ，A）；對(duì)因其他適應(yīng)證已服用ARB的患者，如隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)服用ARB（Ⅱa，A）。
對(duì)于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率（Ⅰ,B）。
3．β受體阻滯劑
病情相對(duì)穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ，A）。
4．醛固酮受體拮抗劑
適應(yīng)證：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ，A）；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ，B）。
5．伊伐布雷定
NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)、LVEF≤35%的竇性心律患者，合并以下情況之一可加用伊伐布雷定：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，對(duì)β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。
6．洋地黃類藥物
適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱa，B）。
慢性HFpEF的藥物治療
建議對(duì)HFpEF和HFmrEF患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查及評(píng)估，并給予相應(yīng)的治療，以改善癥狀及預(yù)后（Ⅰ，C）。
1．利尿劑
有液體潴留的HFpEF和HFmrEF患者應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ，B）。
2．基礎(chǔ)疾病及合并癥的治療
高血壓：按照目前高血壓指南，將血壓控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，C）。降壓藥物推薦優(yōu)選ACEI/ARB、β受體阻滯劑（Ⅱa，C）。存在容量負(fù)荷過重的患者首選利尿劑。
冠心?。汉喜⒐谛牟〉腍FpEF患者應(yīng)按冠心病相關(guān)指南進(jìn)行治療，經(jīng)規(guī)范的藥物治療后仍有心絞痛癥狀或存在心肌缺血，應(yīng)考慮行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa，C）。
房顫：合并房顫的HFpEF患者根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行治療可改善心衰癥狀（Ⅱa，C）。
3．醛固酮受體拮抗劑
對(duì)LVEF≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院的HFpEF患者，可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。
急性心衰的藥物治療
圖2 急性左心衰竭治療流程圖
圖3 急性右心衰竭的治療流程
1．鎮(zhèn)靜
阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難（Ⅱb，B），急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用。
2．利尿劑（Ⅰ，B）
有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用。
既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20~40 mg（或等劑量其他襻利尿劑）。如果平時(shí)使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長(zhǎng)期每日所用劑量。
應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確（Ⅱb，B）。
3．血管擴(kuò)張藥（Ⅱa，B）
收縮壓是評(píng)估患者是否適宜應(yīng)用此類藥物的重要指標(biāo)。收縮壓>90 mmHg的患者可使用，尤其適用于伴有高血壓的急性心衰患者；收縮壓<90 mmHg或癥狀性低血壓患者，禁忌使用。
有明顯二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者應(yīng)慎用。HFpEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴(kuò)張藥應(yīng)謹(jǐn)慎。
硝酸酯類藥物（Ⅱa，B）：適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。緊急時(shí)亦可選擇舌下含服硝酸甘油。
硝普鈉（Ⅱb，B）：適用于嚴(yán)重心衰、后負(fù)荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動(dòng)脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性心衰等需快速減輕后負(fù)荷的疾病。
重組人利鈉肽（Ⅱa，B）：該藥對(duì)于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動(dòng)力學(xué)和呼吸困難的相關(guān)癥狀。
4．正性肌力藥物（Ⅱb，C）
適用于低血壓（收縮壓<90 mmHg）和/或組織器官低灌注的患者。
5．血管收縮藥（Ⅱb，B）
對(duì)外周動(dòng)脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心原性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注。
心原性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓（Ⅱb，B）。
6．洋地黃類藥物（Ⅱa，C）
主要適應(yīng)證是房顫伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用劑量為西地蘭0.2~0.4 mg緩慢靜脈注射，2~4 h后可再用0.2 mg。急性心肌梗死后24 h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。
7．抗凝治療（Ⅰ，B）
抗凝治療（如低分子肝素）建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高且無抗凝治療禁忌證的患者。
8．改善預(yù)后的藥物（Ⅰ，C）
慢性HFrEF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案，包括β受體阻滯劑、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整用量。
但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓<85mmHg，心率<50次>5.5mmol/L或嚴(yán)重腎功能不全時(shí)應(yīng)停用。
β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心原性休克時(shí)應(yīng)停用。對(duì)于新發(fā)心衰患者，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)給予改善心衰預(yù)后的藥物。
心衰的預(yù)防
1．對(duì)心衰危險(xiǎn)因素的干預(yù)
高血壓：根據(jù)高血壓指南控制高血壓以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生（Ⅰ，A）。對(duì)存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素、靶器官損傷或心血管疾病的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下（Ⅰ，B）。
血脂異常：根據(jù)血脂異常指南進(jìn)行調(diào)脂治療以降低心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。對(duì)冠心病患者或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預(yù)防心衰（Ⅰ，A）。
糖尿?。禾悄虿∈切乃グl(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其女性患者發(fā)生心衰的風(fēng)險(xiǎn)更高。推薦根據(jù)目前糖尿病指南控制糖尿?。á?，C）。
其他危險(xiǎn)因素：對(duì)肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預(yù)防心衰發(fā)生（Ⅱa，C），戒煙和限酒有助于預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生（Ⅰ，C）。
2．對(duì)無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預(yù)
對(duì)心肌梗死后無癥狀性左心室收縮功能障礙（包括LVEF降低和/或局部室壁活動(dòng)異常）的患者，推薦使用ACEI和β受體阻滯劑以預(yù)防和延緩心衰發(fā)生，延長(zhǎng)壽命；對(duì)不能耐受ACEI的患者，推薦ARB（Ⅰ，A）。
穩(wěn)定性冠心病患者可考慮使用ACEI預(yù)防或延緩心衰發(fā)生（Ⅱa，A）。所有無癥狀的LVEF降低的患者，為預(yù)防或延緩心衰發(fā)生，推薦使用ACEI（Ⅰ，B）和β受體阻滯劑（Ⅰ，C）。存在心臟結(jié)構(gòu)改變（如左心室肥厚）的患者應(yīng)優(yōu)化血壓控制，預(yù)防發(fā)展為有癥狀的心衰（Ⅰ，A）。
附：推薦類別和證據(jù)水平
本指南對(duì)推薦類別的表述沿用國(guó)際通用的方式：
Ⅰ類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療。
Ⅱ類：指有用和/或有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。
Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用和/或有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。
Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應(yīng)用。
Ⅲ類：指已證實(shí)和/或一致公認(rèn)無用和/或無效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。
對(duì)證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：
證據(jù)水平A：資料來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。
證據(jù)水平B：資料來源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。
證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和/或小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記研究。
來源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組, 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018. 中華心血管病雜志, 2018, 46(10): 760-789.
