指南為疑似和已診斷的心動過緩和傳導(dǎo)障礙患者的初步臨床評估和治療提供了詳細(xì)建議。指南強(qiáng)調(diào)，治療決策不僅應(yīng)基于最佳證據(jù)，還應(yīng)充分考慮患者的治療目標(biāo)和偏好。指南將心動過緩定義為心率低于50次/分，分為三類：竇房結(jié)功能障礙、房室阻滯和傳導(dǎo)障礙。
十個關(guān)鍵信息
1．竇房結(jié)功能障礙更常與年齡依賴的進(jìn)行性竇房結(jié)組織和周圍心房心肌纖維化相關(guān)，引起竇房結(jié)和心房沖動形成和傳導(dǎo)異常，從而導(dǎo)致各種心動過緩或暫停相關(guān)的綜合征。
2．睡眠呼吸障礙和夜間心動過緩相對常見，睡眠呼吸暫停治療不僅能降低心律失常的頻率，還可能帶來心血管獲益。如果存在夜間心動過緩，應(yīng)考慮篩查睡眠呼吸暫停，首先應(yīng)詢問可疑的癥狀。然而，夜間心動過緩本身并不是永久性起搏的指征。
3．心電圖上有左束支傳導(dǎo)阻滯顯著增加了潛在結(jié)構(gòu)性心臟病和診斷左心室收縮功能障礙的可能性。心電圖通常是結(jié)構(gòu)性心臟病最合適的初始篩查方法，包括左心室收縮功能障礙。
4．對于竇房結(jié)功能障礙，沒有建議進(jìn)行永久性起搏的最小心率或暫停持續(xù)時間。在決定是否需要永久性起搏時，確定癥狀與心動過緩之間的時間相關(guān)性非常重要。
5．對于獲得性二度Mobitz II型房室阻滯、高度房室阻滯或三度房室阻滯且不是由可逆或生理原因引起的患者，無論有無癥狀均建議植入永久起搏器。所有其他類型的房室阻滯，在無進(jìn)行性房室傳導(dǎo)異常相關(guān)病癥的情況下，通常只有在出現(xiàn)房室阻滯相關(guān)癥狀時才應(yīng)考慮植入永久起搏器。
6．LVEF 36%～50%的房室阻滯患者，如果有永久起搏的指征，預(yù)計超過40%的時間需要心室起搏，能夠提供更多生理性心室激動的技術(shù)（例如，心臟再同步化治療、希氏束起搏）在防止心衰方面優(yōu)于右心室起搏。
7．經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后傳導(dǎo)系統(tǒng)異常很常見，因此本指南中提出了術(shù)后監(jiān)測和起搏器植入的建議。
8．對于有心臟起搏器植入指征的心動過緩患者，本指南認(rèn)可并強(qiáng)調(diào)共同決策和以患者為中心的管理。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)和患者的治療目標(biāo)及偏好進(jìn)行治療決策。
9．根據(jù)共同決策和知情同意/拒絕原則，具有決策能力的患者或其法定代理人有權(quán)拒絕或要求撤除起搏器治療，甚至是起搏器依賴的患者，這應(yīng)該被視為姑息性的臨終關(guān)懷，而不是醫(yī)生協(xié)助的死亡。但是，任何決策都很復(fù)雜，應(yīng)該涉及所有的利益相關(guān)者，并且始終是針對患者的。
10．確定從新的起搏技術(shù)（例如，希氏束起搏、經(jīng)導(dǎo)管無線起搏系統(tǒng)）中獲益最大的患者群體還需要進(jìn)一步研究，這些技術(shù)已被應(yīng)用到臨床實(shí)踐之中。
評估和管理流程
圖1. 心動過緩和傳導(dǎo)障礙的評估流程
圖2. 疑似或已診斷竇房結(jié)功能障礙的初步評估流程
圖3. 疑似房室傳導(dǎo)阻滯的初步評估流程
圖4. 急性心動過緩的管理流程
圖5. 急性起搏流程
圖6. 慢性竇房結(jié)功能障礙的管理流程
圖7. 慢性房室傳導(dǎo)阻滯所致心動過緩或暫停的管理流程
圖8. 傳導(dǎo)障礙的評估流程
圖9. 傳導(dǎo)障礙的管理流程
附表：
表1 可誘發(fā)/加重心動過緩或傳導(dǎo)障礙的藥物
表2 與心動過緩和傳導(dǎo)障礙相關(guān)的病癥
表3 竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯所致心動過緩的緊急管理
表4 房室傳導(dǎo)阻滯的病因
文獻(xiàn)索引：
[1] Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines, and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Published online November 6, 2018.
[2] Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. Published online November 6, 2018.
