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臨床要點(diǎn)
• 丙型肝炎病毒（HCV）感染在大腦的肝外表現(xiàn)包括神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，其表現(xiàn)為記憶、注意力和信息處理速度的輕微變化。 • 神經(jīng)認(rèn)知缺陷獨(dú)立于疾病的組織學(xué)分期，可能由HCV對小膠質(zhì)細(xì)胞的直接作用誘導(dǎo)或通過穿越血腦屏障的全身性細(xì)胞因子介導(dǎo)而誘導(dǎo)。 • 磁共振波譜分析顯示基底神經(jīng)節(jié)、前額葉和額葉皮質(zhì)代謝異常，這些腦區(qū)代謝異常與疲勞和異常神經(jīng)認(rèn)知測試結(jié)果相關(guān)。 • 患者接受直接抗病毒治療，獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答可以改善大腦代謝和神經(jīng)認(rèn)知。 • HCV患者的頸動脈疾病和斑塊形成的風(fēng)險升高，導(dǎo)致腦血管事件和死亡率增加。 |
丙型肝炎病毒（HCV）的神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)包括認(rèn)知障礙，可明顯降低生命質(zhì)量，升高腦血管事件和卒中風(fēng)險。HCV導(dǎo)致這些神經(jīng)綜合征的機(jī)制尚未完全闡明，但有證據(jù)表明這些機(jī)制代表了慢性HCV感染的真正肝外表現(xiàn)。
認(rèn)知障礙：臨床表現(xiàn)
HCV認(rèn)知功能障礙的特征是難以集中注意力和思維遲緩。在臨床上通常表現(xiàn)為難以處理更高級功能信息，尤其是數(shù)字、持續(xù)關(guān)注、精神運(yùn)動速度和學(xué)習(xí)記憶。Hilsabeck及其同事使用一系列神經(jīng)心理測試證明，66名慢性HCV患者隊(duì)列中受損表現(xiàn)主要為持續(xù)注意受損（82%）。與其他肝臟疾病的對照人群相比，慢性HCV患者表現(xiàn)不佳，并且伴隨著合并癥的存在和纖維化增加，表現(xiàn)更為不佳。其他研究已經(jīng)證實(shí)了上述發(fā)現(xiàn)，并再次發(fā)現(xiàn)了工作記憶、持續(xù)注意力和信息處理速度的受損。有趣的是，涉及皮質(zhì)下神經(jīng)電路的神經(jīng)認(rèn)知異常模式與人類免疫缺陷病毒感染患者相似。
認(rèn)知功能障礙與丙型肝炎抗病毒治療
直接抗病毒藥物±利巴韋林治療
自2013年以來，很多HCV患者已接受直接抗病毒藥物（DAA）治療。ION 1研究是一項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究，研究評估了ledipasvir和sofosbuvir聯(lián)合或不聯(lián)合利巴韋林（RBV）用于HCV基因1型初治患者的療效。Alsop及其同事在ION 1研究內(nèi)進(jìn)行了一項(xiàng)子研究，他們評估了14例非肝硬化受試者的磁共振波譜分析（MRS）結(jié)果，其中7例單獨(dú)使用ledipasvir/sofosbuvir（LDV/SOF）治療，另7例使用LDV/SOF 聯(lián)合RBV治療?；颊咴诨€、治療第4周和治療后第12周接受MRS。所有受試者接受精神健康（MH）和患者報告（PRO）的疲勞相關(guān)結(jié)果問卷、慢性疾病治療疲勞功能評估、慢性肝病HCV問卷 [CLDQ- HCV]）。
所有受試者在治療第4周ALT水平正常，未檢測到HCV RNA，并獲得SVR。MRS顯示4周時基底節(jié)神經(jīng)節(jié)NAA/Cr增加，在第12周獲得SVR時間點(diǎn)時高度顯著增加，尤其在沒有聯(lián)合RBV的受試者中更顯著，表明神經(jīng)元有所改善。觀察個體受試者，9名受試者中觀察到SF-36的MH成分的改善，2例沒有變化。
丙型肝炎病毒與腦血管疾病
橫斷面成像研究已經(jīng)報道了HCV與頸動脈斑塊發(fā)生率升高相關(guān)，并且頸動脈斑塊研究中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)正鏈HCV RNA。 HCV與血清脂蛋白相關(guān)，可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和局部炎癥，所有這些特征都可能升高頸動脈斑塊形成風(fēng)險。
更重要的是，多項(xiàng)研究已經(jīng)顯示了HCV與卒中之間相關(guān)。臺灣Liao及其同事隨訪了4094名HCV患者和16,376名無HCV成年匹配隊(duì)列。研究估計了潛在相關(guān)因素，包括HCV感染、年齡、性別、收入狀況、吸煙戒煙、酒精相關(guān)疾病、肥胖和慢性疾病史和藥物使用等因素的多變量調(diào)整風(fēng)險比（HR）和95%置信區(qū)間（CI）。
丙型肝炎和非丙型肝炎患者的卒中累積風(fēng)險分別為2.5%和1.9%，丙型肝炎患者的卒中調(diào)整HR為1.27（95% CI，1.14-1.41），表明HCV為卒中的獨(dú)立危險因素。Lee及其同事進(jìn)行了臺灣第二大社區(qū)隊(duì)列研究（共有23,665名參與者），結(jié)果顯示患者腦血管死亡風(fēng)險升高。最后，在Ambrosino及其同事進(jìn)行的一項(xiàng)大型Meta分析中，腦血管事件的心血管危險和腦血管危險均升高，比值為1.48。這些研究清楚地表明了HCV與腦血管疾病風(fēng)險之間呈獨(dú)立、顯著相關(guān)。
總結(jié)
丙型肝炎的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)較常見，且發(fā)病率和死亡率顯著升高。在患有輕度疾病的患者中應(yīng)考慮HCV誘導(dǎo)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙，在作出治療決定時應(yīng)考慮HCV清除帶來的MH和疲勞的總體改善。HCV患者存在腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，未來研究應(yīng)評估HCV清除對隨后血管風(fēng)險的影響。
信源：Sentia Iriana etal.Neurologic Manifestations of Hepatitis C Virus Infection.Clinics in Liver Disease.Published online: April 26, 2017.
