| 導(dǎo)讀 |
的確，精準(zhǔn)醫(yī)療對(duì)大多數(shù)人來說是國情咨文里的“登月計(jì)劃”（Moon Shot），是組學(xué)測量，是藥企巨頭動(dòng)輒數(shù)十億美元的跨國并購。可是我們身邊的精準(zhǔn)醫(yī)療是什么？
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參加完一百場的精準(zhǔn)醫(yī)療的大會(huì)，聽一千位嘉賓侃侃而談，卻依然搞不清什么是精準(zhǔn)醫(yī)療？
的確，精準(zhǔn)醫(yī)療對(duì)大多數(shù)人來說是國情咨文里的“登月計(jì)劃”（Moon Shot），是組學(xué)測量，是藥企巨頭動(dòng)輒數(shù)十億美元的跨國并購?？墒俏覀兩磉叺木珳?zhǔn)醫(yī)療是什么？
兩位兒科醫(yī)生有自己的答案。
鐘蔚(Wendy Wei Chung)，48歲的華人遺傳學(xué)家和兒科醫(yī)生，近日登上了《華爾街日?qǐng)?bào)》的版面。
鐘蔚醫(yī)生在哥倫比亞大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心里
《華爾街日?qǐng)?bào)》對(duì)鐘蔚的報(bào)道初衷很簡單：19個(gè)月前，鐘蔚和其團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)了一項(xiàng)名為“Discover”的項(xiàng)目。主要是通過遺傳學(xué)分析診斷一些普通醫(yī)生和醫(yī)學(xué)專家從未遇到過也難以診斷的罕見復(fù)雜疾病。到目前為止，他們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了28種新疾病——大多數(shù)是罕見的兒童遺傳病。
人們把鐘蔚比作“豪斯醫(yī)生”，兩者都有點(diǎn)醫(yī)學(xué)偵探的意味，但是在疾病的診斷上鐘蔚更多的采用了遺傳學(xué)和基因組學(xué)方法。鐘蔚獲得了洛克菲勒大學(xué)的遺傳學(xué)博士學(xué)位和康奈爾大學(xué)的醫(yī)學(xué)學(xué)位。目前在哥倫比亞大學(xué)從事兒科醫(yī)學(xué)和分子遺傳學(xué)方面的研究工作。其帶頭的項(xiàng)目隸屬于紐約長老會(huì)醫(yī)院/哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心。
參與“Discover”項(xiàng)目的大多數(shù)病人都是兒童，其中很多人都被當(dāng)作“n of 1”，這個(gè)科學(xué)術(shù)語用來描述攜帶特定基因突變并第一個(gè)得到明確診斷的病人。所以往往這些孩子都是某一疾病的開拓者，他們?cè)谔剿髑叭宋醋哌^的路。
面對(duì)這些未知的疾病，目前的治療方法有時(shí)也無能為力。在見過的成百上千的病人中，鐘蔚醫(yī)生也只能診斷三分之一。最終治愈的病人不超過10人，其中有一對(duì)雙胞胎寶寶曾經(jīng)因?yàn)樯眢w不能消化某些營養(yǎng)成分而日漸消瘦，經(jīng)過治療后現(xiàn)在正茁壯成長。
鐘蔚醫(yī)生采用的方法不同以往——用老鼠代替人進(jìn)行治療。她通過基因編輯技術(shù)在小鼠身上構(gòu)建與人類疾病相同的基因突變，然后在實(shí)驗(yàn)鼠身上進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)，來探索治療方法和結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)飼養(yǎng)了許多類似的基因工程小鼠，這些小鼠體內(nèi)攜帶了她發(fā)現(xiàn)的人類基因突變。
“我們發(fā)現(xiàn)了病人體內(nèi)的基因突變，并通過CRISPR-Cas9技術(shù)在小鼠體內(nèi)實(shí)現(xiàn)了相同的突變。我們已經(jīng)用這種方法對(duì)三個(gè)不同的基因進(jìn)行了操作，”鐘蔚醫(yī)生這樣說道。“我們做這些就是為了治療疾病，我們認(rèn)為我們會(huì)找到治療這些疾病的方法。”
他們會(huì)通過給攜帶代謝相關(guān)基因突變的小鼠喂食不同的食物觀察改變營養(yǎng)成分是否可以幫助治療代謝疾病。他們還會(huì)向那些患有神經(jīng)疾病的小鼠的腦部重新導(dǎo)入缺少的神經(jīng)遞質(zhì)或分子。研究人員還進(jìn)行了檢測看看通過基因的開啟和關(guān)閉能否逆轉(zhuǎn)一種疾病。
“這是一段旅程，”鐘蔚醫(yī)生說，“當(dāng)我們對(duì)于導(dǎo)致疾病的基因是什么以及診斷是什么有了答案，我們就更不能停下。”
“Discover”是“Diagnosis Initiative: Seeking Care and Opportunitieswith Vision for Exploration and Research”的縮寫。之前我們說“身邊的”精準(zhǔn)醫(yī)療，因?yàn)檫@雖然是個(gè)研究項(xiàng)目，但是會(huì)實(shí)實(shí)在在為普通的病患服務(wù)。這個(gè)項(xiàng)目每周會(huì)看3-4名病人。申請(qǐng)人經(jīng)過審核后被項(xiàng)目接收，通常是多器官系統(tǒng)受到疾病影響的病人以及出現(xiàn)一些少見并且特別的癥狀或發(fā)生早衰的病人。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人介紹，病人一般會(huì)在一天到兩天時(shí)間內(nèi)看5到10名專家，進(jìn)行一些之前未做過的檢查。一到兩周后，病人就會(huì)得到檢測結(jié)果通知。
“身邊的”另一層含義是，通常參與精準(zhǔn)醫(yī)療，要么有“小白鼠”的性質(zhì)，要么就要花費(fèi)高額的費(fèi)用。但是Discover項(xiàng)目中，通常來說，保險(xiǎn)能夠覆蓋檢測費(fèi)用和醫(yī)生的診療費(fèi)， Discover項(xiàng)目不會(huì)額外收費(fèi)。
其他一些大型醫(yī)學(xué)中心也會(huì)在遺傳學(xué)家的幫助下完成類似工作，美國NIH有一個(gè)未診斷疾病項(xiàng)目。但是Discover項(xiàng)目不僅僅是遺傳學(xué)研究，而是通過協(xié)調(diào)專家，貫穿對(duì)病人的治療和支持。
有一些疾病即使發(fā)現(xiàn)了病因，可能也無法治愈。在治療初期鐘蔚醫(yī)生就需要讓家屬不能抱有太大的希望。如果無法得到確切的診斷結(jié)果，但Discover團(tuán)隊(duì)認(rèn)為疾病有相關(guān)的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，他們可能會(huì)繼續(xù)尋找解決方法。
鐘蔚醫(yī)生也無能為力的患者，Discover項(xiàng)目會(huì)將患有相同疾病的患者聯(lián)系在一起，患病家庭之間可以分享一些經(jīng)驗(yàn)。
3歲的Curren Ramsey患有罕見的HIVEP2綜合征，目前正在鐘蔚的團(tuán)隊(duì)照顧下進(jìn)行治療
大約一年前一個(gè)三歲的小患者做了全基因組測序，被診斷為HIVEP2綜合征，這種罕見的遺傳病會(huì)影響腦部生長和發(fā)育，引起肌肉缺乏伸縮性。他的媽媽在和鐘蔚醫(yī)生取得聯(lián)系后，今年12月份將和另外四個(gè)相同情況的家庭一起參加由鐘蔚醫(yī)生組織的首次會(huì)面。
無獨(dú)有偶，在貝殼社近期舉行的Bio4P2016精準(zhǔn)醫(yī)療創(chuàng)新論壇上，我們發(fā)現(xiàn)中國有一個(gè)和“Discover”幾乎是同樣思路的項(xiàng)目。
在Bio4P大會(huì)上，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩分享了自己版本的精準(zhǔn)醫(yī)療。
周文浩的精準(zhǔn)醫(yī)療來自于NICU（新生兒的重癥監(jiān)護(hù)病房），NICU接收的是不能自主呼吸的，或者是循環(huán)功能不好的新生兒，通過人工的方式幫他們度過生命的不穩(wěn)定期，逐漸恢復(fù)到自主生活，回到父母的懷抱。但周文浩有一個(gè)疑問：新生兒中出生缺陷的發(fā)生率大概在6%左右，為什么在NICU的照護(hù)后，有些孩子會(huì)好，有些孩子卻越來越糟糕？
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長周文浩
同美國一樣，對(duì)這些新生兒，以往都只有臨床的對(duì)癥治療，但如果回溯本因，周文浩認(rèn)為應(yīng)該和遺傳有關(guān)。周文浩所屬的病房一年收六到七千個(gè)孩子，光醫(yī)生肉眼能夠看到明顯畸形和遺傳相關(guān)聯(lián)的不過是三千左右。也就是說超過半數(shù)的孩子是沒法確診的。如果按照老醫(yī)生的做法，沒法知道到底是什么樣的原因造成就的遺傳疾病，到底是什么樣的基因問題造成的？
今年八月，中國遺傳學(xué)會(huì)遺傳咨詢分會(huì)聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院發(fā)起了“中國新生兒基因組計(jì)劃”，在這個(gè)平臺(tái)上，對(duì)兩千多個(gè)孩子遺傳相關(guān)的分子原因進(jìn)行了逐一篩查，40%非常明確地找到了病因，甚至有一部分在最近的時(shí)間里逐漸有新突破。
周文浩在會(huì)上舉了一個(gè)例子，原來一個(gè)孩子，出生之后一直拉肚子，出生三公斤多，到四個(gè)月之后只有兩公斤多。“腸子都爛掉了”，很多人認(rèn)為這個(gè)孩子已經(jīng)無藥可救。但是周文浩的團(tuán)隊(duì)通過遺傳檢測發(fā)現(xiàn)后，用干細(xì)胞移植是可以的，結(jié)果從配型、移植、解決醫(yī)療費(fèi)用的問題，一步一步走過來，大家看到了一個(gè)讓人喜悅的結(jié)局，經(jīng)過160天左右的治療，孩子原來頑固性的疾病得到了醫(yī)治。
周文浩表示，迅速發(fā)展起來的高通量測序技術(shù)，可以對(duì)全基因組進(jìn)行序列分析，為新生兒遺傳病的檢測提供了簡便有效的手段，“中國新生兒基因組計(jì)劃”就是在二代測序成熟的基礎(chǔ)上在新生兒時(shí)期對(duì)幾千種遺傳性疾病進(jìn)行早期篩查，找出能早期治療的可能性對(duì)象，實(shí)現(xiàn)可防、可控和可干預(yù)。
在目前的臨床實(shí)踐過程中，周文浩的團(tuán)隊(duì)面臨著非常大的挑戰(zhàn)，因?yàn)槿狈χ袊巳旱拇髽颖镜臄?shù)據(jù)庫。
周文浩希望的是能夠建立一個(gè)基因篩查計(jì)劃，不是在整個(gè)人群做篩查，而是在新生兒重癥監(jiān)護(hù)中，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查。“中國新生兒基因組計(jì)劃”提出希望聯(lián)合全國各地醫(yī)院，五年內(nèi)完成十萬例新生兒基因組測序，構(gòu)建中國新生兒基因組數(shù)據(jù)庫；開發(fā)適合中國新生兒的遺傳病基因檢測試劑盒，建立新生兒遺傳病基因檢測標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)新生兒遺傳病基因檢測的產(chǎn)業(yè)化；制定新生兒遺傳病遺傳咨詢標(biāo)準(zhǔn)。
“前兩天我看病房里篩查數(shù)據(jù)的時(shí)候暗自慶幸，我們已經(jīng)積累了1500個(gè)數(shù)據(jù)，但1500個(gè)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要更多的數(shù)據(jù)。如果有足夠的數(shù)據(jù)，我們完全有可能在數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上用我們正常的技術(shù)剔除不利的因素，把基因?qū)?yīng)起來的診斷更加明晰化，可是這還有很長路要走。”
鐘蔚和周文浩在做的事情說明，在新生兒醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中會(huì)有很多的未來發(fā)展的前景。把很多我們過去認(rèn)為是一類的遺傳性疾病的分子基因搞清楚，把表型的特征搞清楚，可以將一類的疾病分成九類，十六類甚至更多，而每一類特征帶來的治療完全不一樣，這就是精準(zhǔn)醫(yī)療，也是我們身邊的精準(zhǔn)醫(yī)療。
這件事，說大了，是帶來一個(gè)新興的產(chǎn)業(yè)，往小了，是改變一個(gè)孩子和一個(gè)家庭的命運(yùn)。無論如何，功德無量。
