來自北京協(xié)和醫(yī)學院基礎學院、中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所醫(yī)學遺傳學系、WHO遺傳病社區(qū)控制合作中心的黃尚志教授向與會者做了“產前診斷中心的現(xiàn)狀和未來發(fā)展”的報告。
產前診斷及產前診斷技術背景
產前診斷是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷和篩查，可預防有嚴重遺傳性疾病或先天性缺陷胎兒出生的一項有效而可靠的措施，診斷項目包括遺傳咨詢、醫(yī)學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等。
產前診斷的發(fā)展前景看好
從細胞遺傳學、生化遺傳學時代到基因診斷與種植前診斷時代
在演講的開始，黃尚志教授就表示，中國的遺傳病產前診斷起步并不算晚、在過去30多年里具有創(chuàng)造性貢獻，其中細胞遺傳學一直是獨領風騷，其他譬如以分子遺傳學的產前診斷處于跌宕起伏的狀態(tài)，走到今天實屬不易。而在我國，目前產前診斷仍然發(fā)展不平衡、管理總是落后一步，因此在不斷看好產前診斷的前景之際，產前診斷應該更上一層樓。
緊接著，黃教授向我們講述了產前診斷的發(fā)展史。
早在1962年，吳旻、凌麗華、詹寶光在國內率先用羊水細胞染色質檢測胎兒性別，為國內第一例產前診斷；1973年，韓安國報告用自制吸管經引道——宮頸盲吸法于妊娠7~8周采集胎兒絨毛，成功率80~90%，通過性染色質檢查鑒定胎兒性別；1978年，孫念怙、周憲庭等首例細胞遺傳學產前診斷，獲得1978年全國科學大會三等獎和衛(wèi)生部科技成果一等獎；1979年李麓蕓在國內最先以絨毛為材料進行染色體病的產前診斷；1980年孫念怙應用甲胎蛋白測定進行胎兒神經管缺陷的產前診斷，獲得衛(wèi)生部科技成果甲等獎；同年，李守柔等用羊水及母血清甲胎蛋白等生化指標產前診斷無腦兒及脊柱裂；1984年，酶學方法進行溶酶體貯積癥的產前診斷；1985年，韓安國、周憲庭、孫念怙因所發(fā)明的細胞遺傳學產前診斷而獲得國家科技進步獎。
在上世紀80年代，以“基因診斷”為特征的產前診斷也初露頭角。
1984年，吳冠云等應用絨毛進行α—地中海貧血產前基因診斷，揭開了中國遺傳病產前基因診斷的序幕；1985年起，曾溢濤等應用單體型分析進行產前基因診斷β—地中海貧血、苯丙酮尿癥、血友病B、DMAD的產前診斷；1990年，王濤羅等應用PCR產物-ASO探針雜交產前診斷苯丙酮尿癥；1993年，卞美路、吳冠云等應用PCR-RFLP連鎖分析進行甲型血友病產前基因診斷；1993年，吳元清、孫念怙等應用多重PCR檢測缺失、STR單體型連鎖分析DMD進行產前診斷。
除此之外，胚胎在“種植前診斷”（PGS）技術也在上世紀末本世紀初開始發(fā)展，1999年，莊廣倫等應用FISH技術進行種植前胚胎染色體非整倍體檢測，用FISH或巢式PCR進行性別鑒定選擇性植入胚胎預防性連鎖疾病，或直接檢測基因突變預防地中海貧血；2012年，劉嘉茵等應用單細胞微陣列比較基因組雜交技術進行胚胎植入前遺傳學篩查。
無創(chuàng)產前診斷技術的早期嘗試
從胎兒細胞向胎兒DNA發(fā)展
無創(chuàng)產前診斷技術經過了胎兒細胞向游離胎兒DNA的蓬勃發(fā)展。1991年，張思仲等最早嘗試孕婦外周血胎兒細胞的分離；1995年，張思仲等用密度梯度離心富集胎兒細胞，進行SPY基因的PCR擴增。
隨后劉國仰蔡勝和等用磁珠法富集胎兒有核紅細胞，進行苯丙酮尿癥的產前基因診斷測試；辜士揚等用分離獲得的胎兒細胞進行FISH分析，龍桂芳等用胎兒有核進行β地中海貧血產前診斷。
而后，劉國仰蔡勝和等又用玻璃乳液法提取孕婦外周血血漿中游離DNA，進行胎兒DNA的分析。
李守柔等嘗試檢測孕婦尿中游離胎兒DNA進行胎兒性別診斷，表明孕婦尿液中的確存在著游離胎兒DNA，但需進一步提高其檢出陽性率。
目前產前篩查/診斷工作存在的問題
沒有一種診斷技術是100%的準確率
由于宣傳力度和公眾意識不夠及部分醫(yī)務人員對產前診斷重視程度不夠等問題，產前診斷篩查覆蓋率仍然處于一個較低水平，一般產前診斷中心提供的服務有的是三項全能，包括細胞遺傳學、B超、分子遺傳學，而在一些偏遠及不發(fā)達地區(qū)，則可能只有單一技術（染色體和B超）。同時，篩查高風險孕婦接受診斷的比例較低，產前診斷機構設置少，不少患者需要跨地區(qū)就診，非常不便，產前診斷業(yè)務超負荷，需提前很久預約、費用太高，超過部分家庭承受力、轉診機制不夠健全，不少病人未能及時轉診；對病人的追蹤隨訪困難，不知道哪些地方或機構可以做一些產前分子基因診斷，也不知道哪些疾病可以進行產前分子遺傳診斷；對于一般醫(yī)療機構而言，他們認為產前診斷的風險太大，不少機構不愿開展此項工作。
關于產前診斷的風險問題，黃教授也提到，無論是采用哪一種產前診斷/篩查技術，其皆不具有100%的準確率，從2007年到2009年的發(fā)生的因產前篩查和產前診斷發(fā)生糾紛的次數(shù)和概率來看，其平均發(fā)生的比例概率為1.84%，即每100件診斷案例中僅有不到2例的糾紛，且這一數(shù)字隨著產前診斷的覆蓋面的擴大，將會越來越低。
最后，黃教授也呼吁整個行業(yè)和社會需要增加宣傳力度，提高公眾意識、增加產前篩查機構或采血點，提高篩查覆蓋率、增加各地產前診斷機構的數(shù)量，避免病人異地就診、增加各地產前診斷機構的業(yè)務量，避免預約時間太長，錯過穿刺時間、加強對產前診斷/篩查機構的人員培訓和質量控制，嚴把質量關、降低費用，或促進相關優(yōu)惠或免費措施的出臺、增加專門的遺傳咨詢，建議篩查高危孕婦要進行產前診斷，加強轉診會診機制，加強追蹤隨訪，以客觀評價篩查/診斷的效果、出臺產前診斷/篩查的具體實施規(guī)范，保障醫(yī)務工作者的權益，較少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
在此，黃教授還特別表揚了蘇州市市立醫(yī)院的生殖遺傳中心，該中心的李紅主任鑒于產前診斷的高風險性初試了為醫(yī)療人員購買從業(yè)保險業(yè)務 ，并讓孕婦也參加了涵蓋產前診斷的妊娠保險，這使得服務對象的利益都能得到保證，醫(yī)院也不至于受到沉重的牽累。
政策看點：產前診斷的管理辦法 成敗關鍵在領導
2000年，杭州第二屆全國產前診斷學術交流會上。專家提議起草《產前診斷管理辦法》，并將建議上報給衛(wèi)生部婦幼司；
2001年，衛(wèi)生部委托上海第一醫(yī)學院進行管理辦法的調研和起草，并在青島第三屆全國產前診斷學術交流會上征求專家意見；
2001年9月25日，進行《制定產前診斷和遺傳病管理辦法》調研的第二輪Delphi專家咨詢，對應開展的遺傳病病種進行遴選。
2002年1月21日，《產前診斷和遺傳病診斷技術管理辦法》（討論稿第三稿）征求意見，其后經過多次專家討論，文件逐漸成熟；
2002年12月13日，衛(wèi)生部（現(xiàn)改名“衛(wèi)計委”）發(fā)出部長令，公布《產前診斷技術管理辦法》及相關配套文件。
至今，一直還沒有“產前基因診斷”小項類別，一直處于“托管”狀態(tài)。NGS（下一代測序）是無創(chuàng)產前診斷中一項非常先進的技術，使得從染色體異常產前篩查困境中看到的希望。經歷了2014年早春的那場雪——“無出生證”的NGS檢測技術也迎來了峰回路轉，促使了過去的“5年期待”提前結束。
2014年12月下旬，醫(yī)政醫(yī)管司公布的第一批高通量基因測序技術臨床應用試點的單位，開展遺傳診斷、產前篩查與診斷、植入前胚胎遺傳學診斷3個專業(yè)的試點工作。
2015年1月初，婦幼司公布了第一批開展高通量基因測序產前篩查與診斷臨床應用試點的產前診斷機構的1085家名單及植入前胚胎遺傳學診斷臨床應用試點名單13家。
產前診斷技術新的5年期待
第三方檢測進入產前診斷領域勢不可擋
黃教授認為，推動產前診斷旨在將“雜合子檢測+產前診斷”相結合，防患于未然，并以家系為線索進行群體篩查和高發(fā)疾病單基因篩查，采用MMCA、一代測序、NGS等技術進行“眾多病種、眾多基因”的一般人群篩查，采用NGS常見眼中遺傳病的多基因篩查，
對于能夠入選一般人群篩查的標準需滿足：常見、嚴重致死、致殘，無治療手段或治療費用昂貴，突變譜（中國人）特征明顯、不能報考易發(fā)生新生突變的基因（以免誤導）等特點。‘
在談到是否應該對新生兒進行基因篩查時，他認為首次妊娠的產前診斷面臨的倫理學挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構在提供服務時必須要做到知情選擇，保護兒童與患者，對兒童的篩查最佳時機是在成年之后以避免給未成年人帶來傷害。
總而言之，就產前診斷目前機構規(guī)模和結構而言還仍然處于初級階段，產前診斷需要再上一層樓。超聲波、染色體、基因診斷的發(fā)展效率最高，難度也最大。產前診斷服務亟需從“不受管理，局部地區(qū)，個別單位開展“及時過渡到全面服務項目；由于NIPT與NIPD之間并沒有難以逾越的鴻溝，對于絕大多數(shù)進入NIPT程序的病例而言，NIPT近乎同與NIPD，因此第三方檢測進入產前診斷領域勢不可擋；NGS、NIPT、NIPD、IVF-PGS、孕婦外周血胎兒細胞獲取及單細胞擴增等越來越多的無創(chuàng)新技術將會在產前診斷中應用，因此影響應用發(fā)展的主要障礙不在技術，而在價格和風險應對。最后，由于產前診斷環(huán)節(jié)繁多，處處埋伏著差錯的機關、患者的高預期、社會認識的偏差、低回報政策保障不足等原因，使得產前診斷是一件高風險的事。國家在面臨該項業(yè)務的推廣時，也需要制定特別的政策，成立獨立的服務機構，要有人問有人管，措施落實，不要“一管就死、一放就亂”。
關于中國優(yōu)生科學協(xié)會
中國優(yōu)生科學協(xié)會是經衛(wèi)生部核準，民政部批準登記的全國專業(yè)性的社會團體，目前已有理事400余名，會員2萬余名。
除此之外，本次大會還邀請了眾多遺傳與婦產科領域的著名專家學者，對遺傳病診斷與出生缺陷預防中遇到的問題與對策開展了濃厚的學術交流。優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教是保護兒童的三個基本要素，優(yōu)生又是其中的基礎。產前診斷研究就是優(yōu)生中的一個重要方面。越來越多的產科大夫以醫(yī)生的職業(yè)敏感，闖入產前診斷這一領域，成為中國在這一學科領域里的開創(chuàng)者和踐行者。
