上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科?？品謺?huì)，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)，普胸外科臨床能力促進(jìn)與提升?？坡?lián)盟
同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 胸外科 （上海 200433 ）
通信作者：陳昶，Email: chenthoracic@163.com
關(guān)鍵詞：早期肺癌；多原發(fā)肺癌；專家共識(shí)
引用本文：上海市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科專科分會(huì)，上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)，普胸外科臨床能力促進(jìn)與提升專科聯(lián)盟. 多原發(fā)早期肺癌診療專家共識(shí). 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12). doi: 10.7507/1007-4848.202210015
1 方法與證據(jù)
在撰寫本共識(shí)過程中，團(tuán)隊(duì)檢索了PubMed、 Web of Science、中國知網(wǎng)、NCCN 指南、 Fleischner學(xué)會(huì)指南以及中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南等，分析了近20年來相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合國際現(xiàn)行臨床指南，旨在為多原發(fā)早期肺癌診療提供參考。本共識(shí)經(jīng)3次專家討論會(huì)修訂并最終定稿。
本共識(shí)的共識(shí)等級(jí)分為：1A級(jí)、1B 級(jí)、 2A 級(jí)、2B級(jí)、3級(jí)。
1A級(jí)：基于高水平證據(jù)（嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta 分析或大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果），專家組一致同意；
1B級(jí)：基于高水平證據(jù)（嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腗eta 分析或大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果），專家組基本同意，但有小爭議。
2A級(jí)：基于低水平證據(jù)（質(zhì)量一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、大型回顧性研究、病例對(duì)照研究），專家組一致同意。
2B級(jí)：基于低水平證據(jù)（質(zhì)量一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析、小型隨機(jī)對(duì)照研究、大型回顧性研究、病例對(duì)照研究），專家組基本同意，但有小爭議。
3 級(jí)：專家組存在較大爭議。
2 診斷與分期
2.1 多部位肺癌分類
根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和病理特征，國際肺癌研究協(xié)會(huì)公布的第8版肺癌TNM分期將多部位肺癌分為4類：第二原發(fā)肺癌（second primary lung cancer）、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（separate tumor nodules/intrapulmonary metastasis）、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)（multifocal ground glass/lepidic nodules）、肺炎型肺癌（pneumonic-type lung cancer）[12]。其中，第二原發(fā)肺癌與多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的各個(gè)病灶間無同源性，即多原發(fā)肺癌；而肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的多個(gè)病灶被認(rèn)為具有同一來源。
2.2 同時(shí)性多原發(fā)肺癌和與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別標(biāo)準(zhǔn)
2.2.1 Martini-Melamed 標(biāo)準(zhǔn)
1975 年，Martini 等[13]提出第一項(xiàng)區(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的Martini-Melamed（M-M）標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)以腫瘤部位、病理形態(tài)、是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為依據(jù)，見表1。
但M-M標(biāo)準(zhǔn)存在其局限性，主要包括：①大部分腺癌患者都表現(xiàn)出混合的組織學(xué)特征，對(duì)于這部分患者M(jìn)-M標(biāo)準(zhǔn)難以鑒別；②淋巴結(jié)狀態(tài)對(duì)于多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的鑒別能力有限[14]；③M-M標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移患者，預(yù)后沒有顯著差異[15-16]。
2.2.2 ACCP 標(biāo)準(zhǔn)
在M-M 標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上， ACCP將分子遺傳學(xué)指標(biāo)加入?yún)^(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]；見表2。
2.2.3 綜合組織病理評(píng)估
綜合組織病理評(píng)估由Girard等[18]提出，通過對(duì)比不同病灶間組織學(xué)類型、主要組織學(xué)亞型、次要組織學(xué)亞型、細(xì)胞學(xué)和基質(zhì)特征（是否有壞死、炎癥、淋巴增生和角化等）等區(qū)分多原發(fā)和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，并且綜合組織學(xué)評(píng)估的結(jié)果與分子評(píng)估結(jié)果也高度吻合。因此，該方法也被國際肺癌研究協(xié)會(huì)推薦用于區(qū)分多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[19]，見圖１。但綜合組織病理評(píng)估仍存在其局限性，主要由于其結(jié)果受標(biāo)本質(zhì)量和觀察者之間的差異的影響，且該評(píng)估方法受觀察者主觀影響較大[18, 20]。
圖 1 綜合組織病理評(píng)估流程圖[19]
2.2.4 PET-CT 區(qū)分多原發(fā)與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移
CT表現(xiàn)為同期多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的病灶往往難以區(qū)分多原發(fā)肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，這時(shí)往往需要行PET-CT和/或頭顱磁共振以確認(rèn)患者是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[21]，以區(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。另有研究[22-23]報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（standardized uptake value，SUV）的差異值（ΔSUV）也可用于區(qū)分多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，多原發(fā)肺癌間的ΔSUV 要顯著高于轉(zhuǎn)移患者。
2.2.5 分子遺傳學(xué)評(píng)估
分子遺傳學(xué)用于區(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可追溯至1995 年，Antakli等[24]在M-M標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上添加了DNA倍體檢測用于區(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，但由于技術(shù)限制并未得到廣泛應(yīng)用。
（1）驅(qū)動(dòng)基因突變。不同腫瘤間發(fā)生相同基因突變的可能性主要由基因突變頻率決定，即如果多個(gè)腫瘤共享同一突變基因，當(dāng)這個(gè)基因的突變頻率越低時(shí)，多個(gè)腫瘤屬于同一克隆起源的可能性越大，診斷價(jià)值愈大。當(dāng)擴(kuò)大基因檢測數(shù)量并增加突變頻率低的基因時(shí)，可以有效提升判別準(zhǔn)確率。有研究[14]認(rèn)為，病灶間有至少兩個(gè)相同的驅(qū)動(dòng)突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；當(dāng)病灶間無相同的驅(qū)動(dòng)突變時(shí)，可診斷為多原發(fā)肺癌。
（2）染色體重排。研究[25-26]發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌間幾乎沒有相同的染色體重排現(xiàn)象，但在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移中相同的染色體重排較為常見，但這一方法的判定結(jié)果與綜合組織學(xué)評(píng)估結(jié)果是否一致及判定結(jié)果的準(zhǔn)確性仍有賴于更進(jìn)一步的研究。
（3）其它分子評(píng)估方法。據(jù)報(bào)道，某些腫瘤相關(guān)蛋白（c-erbB2、p16 等）表達(dá)差異也可用于區(qū)分多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移[27-28]。此外，微衛(wèi)星不穩(wěn)定灶等分子異常現(xiàn)象也被證明有區(qū)分多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的能力[29]。
3 多部位肺癌分期
根據(jù)第8 版TNM分期[12]，不同類型的多部位肺癌，甚至不同影像學(xué)表現(xiàn)的多原發(fā)肺癌分期都存在差異。對(duì)于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，病灶同葉分期為T3，病灶同肺不同葉分期為T4，病灶位于對(duì)側(cè)肺分期為M1a（此時(shí)T按照最大病灶直徑評(píng)估），N分期和M分期根據(jù)患者情況進(jìn)行總體評(píng)估；對(duì)于第二原發(fā)肺癌，每個(gè)病灶均單獨(dú)評(píng)估T、N、M 分期；對(duì)于多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，T分期按照結(jié)節(jié)的最高T分期標(biāo)注，并用括號(hào)標(biāo)注磨玻璃結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)（用“ｍ”或 “＃”表示），N分期和M分期按照患者情況進(jìn)行總體評(píng)估；對(duì)于肺炎型肺癌，病灶同葉分期為T3，病灶同肺不同葉分期為T4，病灶位于對(duì)側(cè)肺分期為M1a（此時(shí)T按照最大病灶直徑評(píng)估），N分期和M分期根據(jù)患者情況進(jìn)行總體評(píng)估。
共識(shí)要點(diǎn)：（1）綜合組織病理評(píng)估病灶間組織學(xué)類型、主要組織學(xué)亞型、次要組織學(xué)亞型、細(xì)胞學(xué)和基質(zhì)特征可區(qū)分多原發(fā)肺癌與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（2A）。
（2）病灶間無相同驅(qū)動(dòng)基因突變時(shí)，可診斷為多原發(fā)肺癌；病灶間共享至少兩個(gè)相同的驅(qū)動(dòng)突變或具有相同的罕見突變，可診斷為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移（2B）。
4 多原發(fā)肺癌的手術(shù)治療
對(duì)同期多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的治療，目前相關(guān)高質(zhì)量的研究較少。大多數(shù)多原發(fā)肺癌表現(xiàn)為多發(fā)磨玻璃樣病灶，手術(shù)是處理多原發(fā)肺癌主要和最有效的手段[4, 16, 30]。術(shù)前PET-CT 和/或頭顱磁共振成像、腹部CT及骨掃描可用于排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸部CT、支氣管鏡或縱隔鏡評(píng)估縱隔淋巴結(jié)情況，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)的確定主要根據(jù)病灶位置、影像特征和患者心肺功能確定[31]，術(shù)前進(jìn)行多學(xué)科（胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等）討論共同制定個(gè)體化治療方案。
對(duì)于同時(shí)性多原發(fā)肺癌，若多個(gè)結(jié)節(jié)位于同一肺葉，可采取多部位楔形切除或肺段切除或肺葉切除。若多個(gè)結(jié)節(jié)位于同肺不同肺葉或雙側(cè)肺，應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)性化規(guī)劃手術(shù)方案，一般主病灶以肺葉或肺段切除為主（視主病灶直徑及影像特征確定），次要病灶采取楔形切除或肺段切除[32]。對(duì)于多原發(fā)早期肺癌，滿足充分切除的原則下尤其應(yīng)該注重肺功能的保護(hù)，避免采取全肺切除術(shù)。
總的來看，同期手術(shù)是多原發(fā)早期肺癌的治療首選。是否進(jìn)行同期手術(shù)應(yīng)綜合考慮病灶部位、患者手術(shù)耐受性以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。雙側(cè)同期手術(shù)通過一次麻醉將全部病灶切除，手術(shù)時(shí)先行處理手術(shù)范圍較小的一側(cè)，以保證其它病灶的安全切除，可減少二次手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激。但由于術(shù)后雙側(cè)胸廓呼吸受限，會(huì)增加術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)同期手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，考慮先行切除主要病灶（中央型、進(jìn)展快、病灶大、實(shí)性成分多、惡性征象明顯），在患者情況允許的情況下再切除次要病灶（周圍型、進(jìn)展慢、病灶?。30, 33]，分期手術(shù)一般時(shí)間間隔為6～8 周（另有專家推薦3～4 個(gè)月）[16, 32]。規(guī)劃手術(shù)時(shí)應(yīng)注意總切除范圍不應(yīng)大于10 個(gè)肺段，浸潤性病灶位于雙側(cè)肺需行雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)，以免出現(xiàn)胃癱或雙側(cè)膈肌癱瘓[32]。
共識(shí)要點(diǎn)：（3）對(duì)于多原發(fā)早期肺癌，術(shù)前應(yīng)評(píng)估病灶位置、大小、數(shù)目，根據(jù)CT表現(xiàn)分清主要病灶和次要病灶，分期手術(shù)時(shí)優(yōu)先手術(shù)處理主要病灶，兼顧次要病灶；同期手術(shù)時(shí)術(shù)中先處理次要病灶（2A）。
（4）病灶在同一肺葉內(nèi)可選擇肺葉切除、多處楔形或肺段切除；同側(cè)肺不同肺葉或雙側(cè)肺葉病灶，在患者可以耐受手術(shù)的前提下，以最大程度保護(hù)肺功能為主要原則，可采取分期手術(shù)的策略以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，不推薦雙側(cè)肺葉切除或全肺切除（2A）。
5 多原發(fā)肺癌的消融治療
5.1 消融原理及相關(guān)研究
NCCN推薦肺癌消融治療的主要方式包括射頻消融、微波消融和冷凍消融，射頻消融和微波消融使用熱效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞，冷凍消融使用低溫破壞腫瘤細(xì)胞。一篇包含53 項(xiàng)研究的Meta分析顯示，對(duì)于原發(fā)性肺癌的治療，使用射頻消融或微波消融對(duì)中位生存時(shí)間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34]。微波消融使用電磁場使周圍組織產(chǎn)生60～150°C高溫，導(dǎo)致組織蛋白變性、凝固、壞死[35]。與射頻消融相比，微波消融熱傳導(dǎo)損失更少，熱沉效應(yīng)更低（微波消融可使其周圍小血管血栓化），局部溫度上升更快，平均消融直徑增大約25%，平均消融橫截面積增大約50%。而射頻消融受到肺組織高電阻率的阻礙，限制了能量沉積，持續(xù)融蝕又會(huì)引起組織變化，如碳化和干燥，增加組織電阻率，從而進(jìn)一步阻礙融蝕區(qū)的擴(kuò)展[35]。冷凍消融通過探頭產(chǎn)生-140°C的低溫，持續(xù)時(shí)間25～30 min，通過蛋白質(zhì)變性、膜破裂和微血管血栓形成誘導(dǎo)細(xì)胞死亡。與射頻消融和微波消融相比，冷凍消融術(shù)后患者疼痛較輕，局部組織可以保存更多的膠原結(jié)構(gòu)，故適合膈肌、氣道、胸膜附近的病灶治療，但耗時(shí)顯著更長，且更易發(fā)生出血[36-37]。
現(xiàn)階段關(guān)于熱消融治療早期肺癌的研究大多為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)較低。研究[38]報(bào)道，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)不適合手術(shù)的Ⅰ期肺癌患者，消融治療可以獲得與肺葉切除同近的預(yù)后。Zemlyak等[39]比較了接受亞肺葉切除和射頻消融的Ⅰ期肺癌患者預(yù)后，結(jié)果顯示無顯著差別。腫瘤大小是影響消融后病灶復(fù)發(fā)的重要因素，≤3 cm的腫瘤消融后局部復(fù)發(fā)率較低，>3 cm的病灶可能因消融不完全以致局部復(fù)發(fā)率較高[40-41]。不同的組織學(xué)類型也會(huì)影響到消融后的長期預(yù)后。研究[42]表明具有微乳頭和/或?qū)嵭猿煞值蘑衿诜蜗侔┙邮芟谥委熀螅瑥?fù)發(fā)率高于其它組織類型。
5.2 電磁導(dǎo)航支氣管鏡下熱消融
經(jīng)電磁導(dǎo)航支氣管鏡（Electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB）熱消融是近年來出現(xiàn)的新型消融方式，已有多項(xiàng)研究[43-46]報(bào)道其在多原發(fā)肺癌治療中的優(yōu)勢。理論上ENB 可以到達(dá)有支氣管通過或與支氣管鄰近的所有病灶，更適用于多原發(fā)病灶的消融治療，尤其是位于雙側(cè)肺葉病灶及結(jié)節(jié)位置較深的患者，可達(dá)到一次同時(shí)治療多個(gè)結(jié)節(jié)的目的。與經(jīng)皮穿刺消融相比，ENB可以在一次手術(shù)中同時(shí)完成診斷與治療，氣胸發(fā)生率更低，術(shù)后疼痛更少[43- 44]。
5.3 操作要點(diǎn)
術(shù)前根據(jù)胸部CT選擇治療路徑，針徑應(yīng)避開血管、肺氣腫、肺大皰區(qū)域。術(shù)中可以同時(shí)應(yīng)用快速現(xiàn)場評(píng)估（rapid on-site evaluation，ROSE）對(duì)標(biāo)本進(jìn)行即時(shí)分析，提高診斷時(shí)效性和準(zhǔn)確性[47]。根據(jù)不同消融設(shè)備選擇最佳的功率和時(shí)間，消融完畢后確認(rèn)消融邊緣超過原病灶10 mm區(qū)域，以確定消融完全[35, 48]。若病灶較大或形狀不規(guī)則，可能需要多個(gè)角度消融，以達(dá)到充分消融的目的[49-51]。消融術(shù)后注意監(jiān)測患者生命體征，術(shù)后復(fù)查胸部X線片，排除氣胸、胸腔積液等并發(fā)癥，如有特殊情況復(fù)查CT。
共識(shí)要點(diǎn)：（5）位于不同肺葉的多原發(fā)肺癌（排除轉(zhuǎn)移性病灶）、病灶直徑≤3 cm、心肺功能差或合并其它疾病無法耐受手術(shù)或拒絕行手術(shù)治療的患者，可考慮接受消融治療（2A）。
（6）消融路徑的選擇可根據(jù)醫(yī)院條件、操作者經(jīng)驗(yàn)優(yōu)選，病灶位置較深時(shí)（內(nèi)2/3 肺野）優(yōu)先行電磁導(dǎo)航下消融治療（2B）。
（7）消融邊緣應(yīng)覆蓋并超過病灶10 mm范圍，以達(dá)到完全消融病灶的目的（2B）。
6 手術(shù)聯(lián)合消融治療多原發(fā)肺癌
近年來隨著手術(shù)理念和設(shè)備的不斷創(chuàng)新發(fā)展，出現(xiàn)多原發(fā)早期肺癌的“一站式”診療模式，可通過一次手術(shù)治療所有病灶，為患者保留更多肺功能。
2021年，Bao等[43]報(bào)道胸腔鏡（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）手術(shù)聯(lián)合ENB 下消融治療多原發(fā)肺癌的新模式，10例患者接受了VATS 聯(lián)合ENB 引導(dǎo)消融雜交手術(shù)（切除結(jié)節(jié)大小：5～32 mm；消融結(jié)節(jié)大小：5～17 mm）。術(shù)后4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（2 例咯血、1例肺部感染、 1例漏氣），但未發(fā)生手術(shù)相關(guān)死亡事件。Qu等[45]也報(bào)道11 例多發(fā)病灶患者接受VATS 聯(lián)合ENB 引導(dǎo)消融雜交手術(shù)治療，術(shù)后僅1 例患者發(fā)生氣胸和皮下氣腫。在以上兩項(xiàng)研究中，主病灶接受手術(shù)切除治療，次要病灶接受消融治療。手術(shù)聯(lián)合消融診療新模式是對(duì)多原發(fā)肺癌治療模式的積極探索，未來仍需要大樣本、前瞻性臨床試驗(yàn)證實(shí)其治療多原發(fā)肺癌的安全性和有效性。
共識(shí)要點(diǎn)：（8）VATS 聯(lián)合ENB 下消融可用于治療部分多原發(fā)早期肺癌患者，主病灶采取手術(shù)切除，次要病灶采取消融治療（2B）。
7 隨訪
7.1 接受手術(shù)治療的患者隨訪
對(duì)于行手術(shù)切除的多發(fā)肺癌患者，術(shù)后如無明顯殘余病灶，術(shù)后2 年內(nèi)每6個(gè)月隨訪1 次胸部CT，之后每年隨訪1 次CT[52]。
若患者術(shù)后仍有殘余病灶，則根據(jù)殘余病灶情況進(jìn)行隨訪。（1）殘余病灶為純磨玻璃結(jié)節(jié)且直徑<8 mm時(shí)每年復(fù)查1 次CT；純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑 ≥8 mm時(shí)建議3～6 個(gè)月復(fù)查CT檢查結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定增長，若無增長每年復(fù)查CT，若出現(xiàn)增長則應(yīng)考慮再次手術(shù)或其它治療方式。（2）殘余病灶為部分實(shí)性結(jié)節(jié)或純實(shí)性結(jié)節(jié)，當(dāng)實(shí)性成分直徑<6 mm時(shí)每6～12個(gè)月復(fù)查1 次CT；實(shí)性成分直徑≥6 mm時(shí)建議3～6個(gè)月復(fù)查CT觀察結(jié)節(jié)是否穩(wěn)定增長，若無增長每年復(fù)查CT，若出現(xiàn)增長則應(yīng)考慮再次手術(shù)或其它治療方式[53]。
7.2 接受消融治療的患者隨訪
隨訪：術(shù)后1 個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查胸部CT，觀察是否完全消融。此后，6個(gè)月復(fù)查1 次CT，觀察消融結(jié)節(jié)是否復(fù)發(fā)、是否出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié)。兩年后改為每年復(fù)查1次CT[35, 54]。
消融后病灶影像學(xué)表現(xiàn)：消融后病灶區(qū)域因細(xì)胞壞死出現(xiàn)出血、水腫、滲出等征象，隨之組織壞死，溶解吸收，而后壞死組織被肉芽組織取代，逐漸形成纖維化，在CT上表現(xiàn)為密度更高、直徑更大的融蝕區(qū)。此后，融蝕區(qū)直徑保持穩(wěn)定或逐漸減小。（1）早期改變：病灶內(nèi)可出現(xiàn)實(shí)性或低密度泡影樣改變，圍繞著融蝕區(qū)周邊形成的消融后磨玻璃影，一般認(rèn)為磨玻璃影超出肺結(jié)節(jié)周邊邊緣10 mm可認(rèn)為肺結(jié)節(jié)完全消融，在磨玻璃影外出現(xiàn)一層密度稍高于磨玻璃影的反應(yīng)帶；（2）中期改變：融蝕區(qū)可持續(xù)增大，消融后磨玻璃影消失，其周邊可能出現(xiàn)環(huán)繞的邊緣清晰的高密度帶；（3）后期改變：與基線（一般以消融后4～6周時(shí)的CT表現(xiàn)為基線）相比融蝕區(qū)在治療3個(gè)月后病灶保持穩(wěn)定，隨后的CT隨訪過程中病灶區(qū)域有幾種不同的演變模式：如消失、縮小纖維化、空洞、結(jié)節(jié)、肺不張、增大（可能增生纖維化）等[35, 54-55]。
復(fù)發(fā)評(píng)估：由于消融后融蝕區(qū)的出現(xiàn)，實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）并不適用于消融結(jié)節(jié)的療效評(píng)估。目前，對(duì)于消融結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)評(píng)估尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為融蝕區(qū)出現(xiàn)新發(fā)且穩(wěn)定增長的結(jié)節(jié)成分，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，有待進(jìn)一步病理學(xué)評(píng)估診斷。
此外，如有部分磨玻璃結(jié)節(jié)未接受治療，在隨訪中也該密切關(guān)注其生長情況，臨床上一般認(rèn)為進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)為：（1）結(jié)節(jié)直徑或?qū)嵭圆糠种睆皆黾映^2 mm；（2）結(jié)節(jié)中出現(xiàn)新的實(shí)性成分[56]。
共識(shí)要點(diǎn)：（9）消融病灶應(yīng)在消融后1個(gè)月、3個(gè)月及其后每6 個(gè)月復(fù)查胸部CT，監(jiān)測消融后病灶動(dòng)態(tài)變化，注意甄別復(fù)發(fā)與消融后炎性反應(yīng)（2A）。
8 結(jié)語
手術(shù)是多原發(fā)早期肺癌的主要治療方式，但在治療過程中還需注意保護(hù)患者肺功能。此外，手術(shù)切除主要病灶聯(lián)合消融治療次要病灶的多發(fā)肺癌新治療模式也在探索中?？偟膩碚f，本共識(shí)在充分查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，專門探討多原發(fā)肺癌的診斷、治療進(jìn)展，旨在為臨床醫(yī)生診療多原發(fā)早期肺癌提供參考，進(jìn)一步提高我國肺癌規(guī)范化診療水平。
