糖尿病合并心血管疾病治療管理與合理用藥
時間：2022-11-18 15:34:00 來源：轉(zhuǎn)化醫(yī)學網(wǎng) 點擊：
世界糖尿病日
每年的11月14日是“聯(lián)合國糖尿病日”，其前身為“世界糖尿病日”。該活動由世界衛(wèi)生組織和國際糖尿病聯(lián)盟于1991年共同發(fā)起，其宗旨是引起全球?qū)μ悄虿〉木X和醒悟。2022年11月14日是第16個“世界糖尿病日”，今年的宣傳主題為：教育保護明天，希望可以加強人們對糖尿病的正確認識，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，達到防治糖尿病的目的。
糖尿病與心血管疾病
心血管疾病是導(dǎo)致2型糖尿病患者死亡的重要原因。近日，中華內(nèi)分泌代謝雜志發(fā)布了《2型糖尿病合并心血管疾病診斷和治療的行業(yè)標準》，對2型糖尿病合并心血管病患者的管理進行了闡述。該文指出確診糖尿病的患者，需每年評估心血管疾病的風險因素，包括心血管疾病病史、年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖（特別是腹型肥胖）、早發(fā)心血管疾病的家族史、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）以及心房顫動（可導(dǎo)致卒中）等。同時，對心血管疾病危險因素進行控制，包括降壓治療、調(diào)脂治療以及抗血小板治療。
降壓治療
糖尿病患者首次就診時及隨訪過程中應(yīng)常規(guī)在診室測量血壓，糖尿病合并高血壓患者，血壓目標<130/80 mmHg，視血壓水平采取不同降壓方案：
1、血壓>120/80 mmHg：應(yīng)立即開始生活方式干預(yù)以預(yù)防高血壓的發(fā)生；
2、血壓≥140/90 mmHg：可考慮開始降壓藥物治療；
3、血壓≥160/100 mmHg（或高于目標值20/10 mmHg）：應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。
五類常用降壓藥物分別為血管緊張素II受體阻斷藥（沙坦類）、β腎上腺素受體阻滯劑（洛爾類）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）、利尿劑及鈣通道阻滯劑（地平類），均可用于糖尿病患者。臨床實踐發(fā)現(xiàn)對于相同的抗高血壓藥物，不同患者對藥物的反應(yīng)存在個體化差異，而基因多態(tài)性是藥物反應(yīng)個體化差異的重要影響因素。因此，高血壓基因檢測有助于糖尿病合并高血壓患者制定合理安全的聯(lián)合用藥方案。
2、血壓≥140/90 mmHg：可考慮開始降壓藥物治療；
3、血壓≥160/100 mmHg（或高于目標值20/10 mmHg）：應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。
五類常用降壓藥物分別為血管緊張素II受體阻斷藥（沙坦類）、β腎上腺素受體阻滯劑（洛爾類）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類）、利尿劑及鈣通道阻滯劑（地平類），均可用于糖尿病患者。臨床實踐發(fā)現(xiàn)對于相同的抗高血壓藥物，不同患者對藥物的反應(yīng)存在個體化差異，而基因多態(tài)性是藥物反應(yīng)個體化差異的重要影響因素。因此，高血壓基因檢測有助于糖尿病合并高血壓患者制定合理安全的聯(lián)合用藥方案。
調(diào)脂治療：
糖尿病患者每年至少應(yīng)檢查1次血脂（包括總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）。接受調(diào)脂藥物治療4-6周后復(fù)查，了解患者對降脂藥的療效和不良反應(yīng)。以降低LDL-C作為治療目標，依據(jù)患者ASCVD風險等級，將LDL-C降至目標值：
1、糖尿病患者合并ASCVD超高?；颊叩氖滓深A(yù)靶點LDL-C目標值為<1.4 mmol/L；
2、糖尿病患者合并ASCVD極高?；颊叩腖DL-C目標值為<1.8 mmol/L；
3、糖尿病患者合并ASCVD高?；颊叩腖DL-C目標值為<2.6 mmol/L。
1、糖尿病患者合并ASCVD超高?；颊叩氖滓深A(yù)靶點LDL-C目標值為<1.4 mmol/L；
2、糖尿病患者合并ASCVD極高?；颊叩腖DL-C目標值為<1.8 mmol/L；
3、糖尿病患者合并ASCVD高?；颊叩腖DL-C目標值為<2.6 mmol/L。
降脂治療起始宜應(yīng)用中等強度他汀類，他汀類藥物通過抑制肝臟合成膽固醇，從而達到降脂功效。由于患者遺傳背景的差異，其對他汀藥物的代謝能力以及肝臟表面LDL受體的表達能力也有所不同，從而導(dǎo)致不同患者他汀用藥的安全性與有效性存在差異。SLCO1B1基因編碼OATP1B1轉(zhuǎn)運蛋白，SLCO1B1基因突變引起肝臟攝取藥物能力降低，他汀血藥濃度升高，從而增加肌痛肌病等副作用風險；ApoE不同基因型決定了LDL受體的差異表達，ApoE E4基因突變引起LDL受體表達受抑制，降低他汀降脂療效。因此，他汀基因檢測有助于糖尿病患者合并ASCVD患者評估他汀用藥安全性及有效性，選擇更為安全和有效的降脂用藥方案。
抗血小板治療:
1、糖尿病合并ASCVD患者需應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）作為二級預(yù)防，同時需要充分評估出血風險。
2、糖尿病合并ASCVD高危患者通常需應(yīng)用阿司匹林（75~150 mg/d）作為一級預(yù)防。
3、阿司匹林過敏或不耐受的ASCVD患者可單獨使用氯吡格雷作為二級預(yù)防。
4、急性冠脈綜合征患者需應(yīng)用阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或替格瑞洛，即雙聯(lián)抗血小板治療至少1年。
5、慢性冠脈綜合征患者，如果合并高血栓風險（如合并糖尿病、外周血管病變、心肌梗死史）且低出血風險，可考慮延長雙聯(lián)抗血小板治療療程。
6、血運重建治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術(shù)后的患者，推薦雙聯(lián)抗血小板治療一定療程。
氯吡格雷為抗血小板治療的一線藥物，是一種前體藥物。氯吡格雷需要經(jīng)肝臟中CYP2C19酶代謝為有效活性產(chǎn)物，才能發(fā)揮抗血小板作用。氯吡格雷抗血小板作用隨CYP2C19基因型的不同而有差異，CYP2C19*2、*3突變引起CYP2C19基因編碼的酶無活性，產(chǎn)生氯吡格雷抵抗；CYP2C19*17突變引起CYP2C19基因編碼的酶活性增強，代謝底物的能力增強。2010年美國FDA要求氯吡格雷藥物標簽上注明CYP2C19與療效的關(guān)系，并建議使用前檢測CYP2C19基因多態(tài)性。
小結(jié)
心血管疾病作為糖尿病患者的主要并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注，越來越多證據(jù)證明單純的血糖控制，對于心血管的保護作用十分有限。同時，單純的高血糖也不足以解釋糖尿病患者心血管不良事件的高風險。因此，針對糖尿病合并心血管疾病進行降壓治療、調(diào)脂治療以及抗血小板治療，臨床獲益更為顯著。而關(guān)注個體遺傳背景的差異，通過基因多態(tài)性檢測能為患者獲取更安全有效的治療方案，降低糖尿病并發(fā)癥的風險危害。
參考文獻：
中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟.2型糖尿病合并心血管疾病診斷和治療行業(yè)標準.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2022,38(10): 839-842.
參考文獻：
中國內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟.2型糖尿病合并心血管疾病診斷和治療行業(yè)標準.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2022,38(10): 839-842.
