腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑（RAASi）是指南推薦的冠心病治療藥物，不同類型的冠心病患者均應(yīng)該使用，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死指南（NSTEMI）和穩(wěn)定性冠心病。
《血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應(yīng)用建議（2018）》提出：（1）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，ACEI和ARB在冠心病患者中具有等效性。（2）盡管穩(wěn)定性冠心病和ACS的病理生理機(jī)制不盡相同，就ARB而言都需要足劑量治療。
結(jié)合臨床研究和臨床實(shí)踐可操作性，建議ACS患者應(yīng)用ARB治療流程如圖1。
圖1 ACS患者ARB治療流程
1．可根據(jù)血壓水平起始ARB治療
ACS患者血壓有個體差異，使用ARB治療不僅僅控制血壓，主要是為了預(yù)防或治療心血管重構(gòu)。
SBP在110~130mmHg，考慮采用ARB和β阻滯藥聯(lián)合治療時，需要謹(jǐn)慎處理治療的先后順序，應(yīng)根據(jù)血壓和心率水平，決定兩者的起始治療順序：
（1）若患者的心率＜70次/min，可以先使用ARB治療，若未出現(xiàn)低血壓癥狀，可以加用β阻滯藥治療。
（2）如果患者的心率≥70次/min，可以先使用β阻滯藥，逐步加用ARB治療。
2．療程
高危人群如老年、前壁心肌梗死、再次心肌梗死、Killip心功能Ⅱ級及以上、心力衰竭、左心室收縮功能不全的STEMI患者應(yīng)該接受長期ARB治療；所有左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，或合并心力衰竭、高血壓病、糖尿病的非ST段抬高型ACS患者應(yīng)接受ARB長期治療；其他患者也應(yīng)該接受ARB治療，并根據(jù)患者的個體情況決定治療療程。
（1）所有無禁忌證的ACS患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，均應(yīng)及早起始ARB治療并調(diào)整至最大耐受劑量或足劑量。
（2）血壓正常的ACS患者也應(yīng)接受ARB治療，預(yù)防或治療心血管重構(gòu)。
穩(wěn)定性冠心病主要病理生理特點(diǎn)為冠狀動脈內(nèi)有明確動脈粥樣硬化斑塊，血管內(nèi)皮功能受損，存在斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的急性心血管病事件發(fā)生率。
根據(jù)臨床研究和指南建議：合并LVEF≤40%、心力衰竭、高血壓病、糖尿病和慢性腎病的穩(wěn)定性冠心病患者，屬于高危穩(wěn)定性冠心病患者，需要盡早接受ARB治療，并堅(jiān)持長期、甚至終身治療，保護(hù)內(nèi)皮和穩(wěn)定斑塊，預(yù)防心血管病事件的發(fā)生。
1．ARB治療的禁忌證
ARB治療禁忌證包括：低血壓（SBP＜90mmHg）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量、心源性休克、雙側(cè)腎動脈狹窄、腎衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、妊娠期及哺乳期婦女、對ARB過敏等。
2．腎功能管理
心腎綜合征是對于重度心臟病患者應(yīng)當(dāng)關(guān)注的，對冠心病患者進(jìn)行治療時應(yīng)當(dāng)評估腎功能。采用ARB治療后的前2周，若血清肌酸酐較基線增加不超過30%且保持穩(wěn)定，被認(rèn)為在可接受范圍內(nèi)，可繼續(xù)治療且無需調(diào)整劑量。
若血清肌酸酐較基線增加30%~50%，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)治療且無需調(diào)整劑量，如果5~7d內(nèi)增幅下降，血清肌酸酐較基線增加＜30%，可持續(xù)治療。
若血清肌酸酐較基線增加＞50%，建議中斷ARB治療，并查找有無其他導(dǎo)致血肌酸酐增高的原因，如血容量不足、腎動脈狹窄等，待去除誘因、血清肌酸酐恢復(fù)后再啟動ARB治療。
3．血壓管理
因低血壓最容易發(fā)生在首次治療后的24~48h和增加劑量后，因此，在冠心病患者接受ARB治療時應(yīng)密切監(jiān)測其初始治療期間的血壓變化。尤其急性心肌梗死患者早期血壓波動較大，后期隨著病情的穩(wěn)定和心功能逐漸改善，血壓會逐漸穩(wěn)定和回升。ARB治療期間發(fā)生低血壓（SBP＜100mmHg）時，若患者無其他癥狀可繼續(xù)使用。
治療期間出現(xiàn)低血壓癥狀的冠心病患者，可先嘗試停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、鈣拮抗劑等。如患者無液體潴留，可考慮利尿劑減量或暫停使用，然后根據(jù)心率情況，決定ARB和β阻滯藥的減少劑量和停藥順序。
4．血鉀管理
在開始應(yīng)用ARB或在增量過程中，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀水平的變化，尤其是老年、應(yīng)用大劑量ARB、合并腎功能不全、合并應(yīng)用螺內(nèi)酯的患者，當(dāng)血鉀水平大于5.0 mmol/L，建議停用螺內(nèi)酯。
文章來源：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑在冠心病患者中的臨床應(yīng)用建議（2018）. 中國介入心臟病學(xué)雜志. 2018, 26(8): 421-424.
