消融后1周，患者曾出現(xiàn)左肩部疼痛和氣短。超聲心動(dòng)圖提示心包和胸腔積液。予秋水仙堿、塞來昔布和呋塞米治療。數(shù)月后，患者出現(xiàn)腿部和腹部腫脹，開始服用強(qiáng)的松40 mg bid治療，2個(gè)月后逐漸減量，但癥狀持續(xù)存在。目前用藥包括利伐沙班、呋塞米和甲狀腺素。
體格檢查：頸靜脈擴(kuò)張伴Kussmaul征，心律規(guī)整，心包叩擊音，腹部膨隆，雙下肢中度水腫。
炎癥標(biāo)志物正常，高敏C反應(yīng)蛋白1.5 mg/L，血沉2 mm/hr。
心電圖：正常竇性心律，邊緣低電壓（圖1）。
圖1
經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖如圖2所示。心臟磁共振成像（圖3）顯示心包輕度增厚（3mm），無(wú)心包積液，無(wú)心包延遲釓增強(qiáng)，呼吸時(shí)間隔移位明顯。
圖2
圖3
右心導(dǎo)管檢查：右心房壓力13 mmHg，右心室32/14 mmHg，肺動(dòng)脈34/20 mmHg（平均25 mmHg），肺毛細(xì)血管楔壓22 mmHg，左心室舒張末期壓力20 mmHg，收縮面積指數(shù)為1.53，吸氣時(shí)左右心室不協(xié)調(diào)（圖4）。
圖4
對(duì)于這名患者，下一步的最佳干預(yù)是什么？
A. 非甾體類抗炎藥和秋水仙堿
B. 激素治療，1-2年內(nèi)逐漸減量
C. 阿那白滯素、非甾體抗炎藥和秋水仙堿
D. 根治性心包切除術(shù)
答案揭曉
答案：D. 根治性心包切除術(shù)
該患者在房顫消融術(shù)后出現(xiàn)縮窄性心包炎。該病通過藥物治療難以治愈，目前無(wú)活動(dòng)性炎癥，因此應(yīng)該行心包切除術(shù)。
縮窄性心包炎概述
縮窄性心包炎是由于心包的壁層及臟層的慢性炎癥病變，引起心包增厚，粘連，甚至鈣化，使心臟的舒張期充盈受限，從而降低心臟功能，造成全身血液循環(huán)障礙的疾病。其病因包括結(jié)核性、化膿性、創(chuàng)傷性、放射性以及特發(fā)性等。
部分縮窄性心包炎患者起病隱匿，臨床癥狀缺乏特異性，易漏誤診，有報(bào)道漏診率高達(dá)27%～49%。其診斷主要依據(jù)心臟超聲、心臟磁共振等影像學(xué)檢查。
臨床表現(xiàn)繼發(fā)于患者全身血液的循環(huán)障礙，幾乎所有病例均有不同程度的乏力和勞力性呼吸困難；97%的病例有下肢浮腫及頸靜脈充盈，77%的病例有胸腔積液，64%的病例有肝臟增大；此外全身浮腫、腹水、胸痛、咳嗽及發(fā)熱等也是常見的臨床表現(xiàn)。
縮窄性心包炎是一種進(jìn)行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹腔積液及周圍水腫或嚴(yán)重心臟并發(fā)癥而致殘或死亡，如能及早手術(shù)，大部分患者可取得滿意的效果。
消融與縮窄性心包炎
縮窄性心包炎是消融手術(shù)的并發(fā)癥之一，其確切發(fā)生率尚不清楚。
一項(xiàng)Meta分析匯總了192項(xiàng)房顫消融研究，涉及83,236名患者，該研究沒有報(bào)告縮窄性心包炎的發(fā)生率，但報(bào)告了心臟壓塞（1.0％的）和心包積液（0.7％）的發(fā)生率，后兩者可因炎癥過程引起心包收縮。
一些專門評(píng)估消融后心包積液的小型研究中，心包積液的發(fā)生率較高，為13％～22％，不過多數(shù)為少量、無(wú)癥狀積液。
縮窄性心包炎的治療
根治性心包切除術(shù)是治療慢性心包炎的主要手段。抗炎藥治療數(shù)月可能會(huì)逆轉(zhuǎn)10％～20％的短暫性心包縮窄，但這種治療在該患者中已經(jīng)失敗。心臟MRI和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可以幫助我們確定哪些縮窄性心包炎患者可能對(duì)藥物治療有反應(yīng)。一項(xiàng)研究納入29名患者，發(fā)現(xiàn)存在下述特征的患者其縮窄性心包炎或?yàn)榭赡嫘缘模盒陌穸仍黾?，心包晚期釓增?qiáng)更多，C-反應(yīng)蛋白和血沉升高。
該患者出現(xiàn)癥狀已超過1年，炎癥標(biāo)志物無(wú)明顯升高，MRI上無(wú)心包晚期釓增強(qiáng)，因此對(duì)藥物治療有反應(yīng)的可能性非常小，建議行心包切除術(shù)?；颊呤中g(shù)后數(shù)月，恢復(fù)了正常生活方式，積極運(yùn)動(dòng)，定期遠(yuǎn)足和滑雪。
摘譯改編自： Andrew Noll, James L. Gentry III, Allan L. Klein. Congestive Heart Failure After Atrial Fibrillation Ablation. Medscape. Jun 20, 2018.
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