急診房顫的處理應(yīng)個體化，主要應(yīng)考慮房顫發(fā)病誘因、有無其他合并癥、生命體征是否穩(wěn)定、房顫發(fā)作的持續(xù)時間等。治療的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。
根據(jù)不同的處理原則可將房顫分為血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血流動力學(xué)穩(wěn)定兩類。血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫又根據(jù)復(fù)律時機(jī)和復(fù)律前準(zhǔn)備的不同分為發(fā)作持續(xù)時間<48 h和發(fā)作持續(xù)時間≥48 h者兩類處理（圖1）。
圖1 急診房顫處理流程圖
1. 抗凝治療
①對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者:可選擇有效抗凝治療3周后，或在抗凝治療同時TEE檢查排除心房血栓后再進(jìn)行復(fù)律，復(fù)律后繼續(xù)抗凝至少4周（Ⅰ，B）；
②房顫轉(zhuǎn)復(fù)后CHA2DS2-VASc評分≥2者，需長期口服抗凝劑治療（Ⅰ，C）；
表1 CHA2DS2-VASc評分
③對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間<48h的患者：如果平時房顫發(fā)作持續(xù)時間<24 h，僅需控制心室率，暫不需轉(zhuǎn)復(fù)和抗凝；如果平時發(fā)作持續(xù)時間較長（≥48 h），或首發(fā)房顫，或持續(xù)性房顫加重期，應(yīng)盡早（在48 h內(nèi)）使用低分子量肝素或普通肝素，也可給予NOAC進(jìn)行抗凝治療（Ⅱa ，C），并盡早（在48 h內(nèi)）復(fù)律。
2. 心室率控制
房顫急性發(fā)作時控制快速心室率，一般需使用經(jīng)靜脈的藥物，因其起效快、作用肯定。藥物主要包括4 大類：β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。
①如在房顫伴心室率過快時，產(chǎn)生明顯癥狀，應(yīng)首先控制心室率，減輕癥狀（Ⅰ，B），然后再考慮其他治療策略及時機(jī)；
②藥物選擇：無心功能不良者可選用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（Ⅰ，B）；合并心衰者可選用洋地黃制劑（Ⅰ，B）；
③急性房顫發(fā)作時心室率控制目標(biāo)：盡量將心室率控制在生理（可承受的）范圍內(nèi)（Ⅰ，B）；
④合并器質(zhì)性心臟病、心功能不良或心肌梗死時可選擇靜脈注射胺碘酮（Ⅱa ，C）。
表2 心室率控制藥物
注：aβ受體阻滯劑禁用于哮喘發(fā)作期和喘息性支氣管炎發(fā)作期的房顫患者，慎用于合并COPD者，這類患者可選擇使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
b非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑禁用于合并心臟收縮功能不良的患者。
3. 房顫復(fù)律
目前，對急診房顫選擇復(fù)律的適應(yīng)證尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
①對首發(fā)房顫，或既往陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間較短（<24 h）的房顫患者，因房顫發(fā)作大多可能在24 h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，可暫不轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制心室率，注意觀察，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)（Ⅱa）；
②既往房顫發(fā)作持續(xù)時間較長（≥48 h），本次房顫發(fā)作持續(xù)時間<48 h者，如無復(fù)律禁忌證，應(yīng)考慮積極復(fù)律，并同時行抗凝治療；
③對于陣發(fā)性房顫發(fā)作持續(xù)時間≥48 h，或房顫發(fā)作持續(xù)時間不明的患者：可考慮在有效抗凝治療3周（Ⅰ，B）或TEE檢查排除心房血栓（Ⅱa，B）后進(jìn)行復(fù)律；
④持續(xù)性房顫加重期主要考慮抗凝治療和控制心室率，然后根據(jù)房顫持續(xù)時間、心房大小、有無心房血栓和患者意愿決定轉(zhuǎn)復(fù)竇律還是控制心室率；
⑤對于預(yù)激綜合征合并房顫快心室率反應(yīng)患者禁用β受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，應(yīng)選擇靜脈使用普羅帕酮復(fù)律或電復(fù)律（Ⅰ，C）；
⑥復(fù)律可采用藥物或直流電復(fù)律；
⑦復(fù)律藥物的選擇：無器質(zhì)性心臟病患者，可選用普羅帕酮（Ⅰ，A）、伊布利特（Ⅰ，A）或胺碘酮（Ⅱa，A）轉(zhuǎn)復(fù)房顫，有器質(zhì)性心臟病或心功能不良時，可應(yīng)用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫（Ⅱa，A）。對急性房顫復(fù)律不成功者，應(yīng)控制心室率，減輕癥狀。
表3 常用轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動的藥物
注：建議給予Vaughan Williams Class IC類藥物前30 min聯(lián)合給予β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑；室速=室性心動過速
參考文獻(xiàn)：
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