黃燕醫(yī)生介紹，心衰患者的容量負(fù)荷且呈動態(tài)變化，管理的目的是使心衰患者達(dá)到個(gè)體化的最佳容量平衡狀態(tài)，具體可分為四部分內(nèi)容。
準(zhǔn)確評估容量狀態(tài)
應(yīng)多維度、多層面進(jìn)行分析：首先判斷總體容量狀態(tài)，分為容量正常、容量超負(fù)荷、容量不足三種情況；其次判斷容量分布，是以肺循環(huán)淤血為主還是體循環(huán)淤血為主；最后分析血容量增加的組分，即紅細(xì)胞和血漿容量所占比重。
第一步：根據(jù)癥狀、體征初步判斷容量狀態(tài)
1．詳細(xì)采集臨床癥狀
? 存在淤血癥狀癥狀，提示容量超負(fù)荷：
--肺淤血癥狀：勞力狀態(tài)下呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸；
--體循環(huán)淤血癥狀：水腫、腹脹、納差等消化道癥狀；
? 完全沒有淤血癥狀提示容量狀態(tài)正常；
? 無淤血癥狀，同時(shí)皮膚彈性差、干燥，眼窩凹陷，提示容量不足；
? 淤血癥狀的改善是容量控制達(dá)標(biāo)的直接反應(yīng)。
2．有針對性進(jìn)行體格檢查
? 重點(diǎn)評估體征：頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、肺部啰音、漿膜腔積液、肝臟腫大及水腫等；
--頸外靜脈怒張、肝頸靜脈回流征可反映容量負(fù)荷；
--肺部存在濕啰音、干啰音、喘鳴音、呼吸氣流減弱等提示肺淤血；
--水腫是最直觀的評估容量負(fù)荷的體征；
? 體質(zhì)量、尿量、液體凈平衡能客觀反映容量負(fù)荷的動態(tài)變化。
? 血壓下降、心率加快，可由于容量超負(fù)荷引起心衰加重所致，也可因有效循環(huán)血容量不足所致。
第二步：根據(jù)檢查和化驗(yàn)輔助判斷容量狀態(tài)
1．胸片
肺上葉血管擴(kuò)張、肺淤血、肺泡間質(zhì)水腫、胸腔積液、克氏線等征象提示容量超負(fù)荷。
2．血液濃縮指標(biāo)
紅細(xì)胞比容、血紅蛋白濃度、白蛋白水平、總蛋白水平、血鈉等進(jìn)行性升高，除外其他原因后，提示容量超負(fù)荷已糾正、甚或出現(xiàn)了容量不足。
這些指標(biāo)絕對值與容量負(fù)荷相關(guān)性差，動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)變化趨勢更有助于臨床判斷。
3．腎臟功能指標(biāo)
血肌酐、尿素氮是反映腎灌注和腎損害的指標(biāo)。血尿素氮/血肌酐比值>20∶1，尿鈉、氯濃度降低，尿肌酐/血肌酐、尿比重或滲透壓升高等均提示容量不足。
4．利鈉肽指標(biāo)
根據(jù)利鈉肽進(jìn)行容量評估時(shí)一定要動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平，確定患者"濕體質(zhì)量"（容量負(fù)荷過重時(shí)）和"最佳容量"對應(yīng)的利鈉肽值。
注意：①容量超負(fù)荷不是利鈉肽升高的唯一原因，去除容量超負(fù)荷后利鈉肽不一定下降；②不能采用利鈉肽的絕對數(shù)值作為確定容量狀態(tài)的閾值，個(gè)體間會有差異。
5．超聲心動圖
下腔靜脈塌陷指數(shù)下降、下腔靜脈直徑增寬、出現(xiàn)肺部B線等提示容量超負(fù)荷。E/e′>14提示左房壓升高，可反映血流動力學(xué)淤血。
第三步：行有創(chuàng)監(jiān)測評估
1．測定中心靜脈壓
可反映右心前負(fù)荷，簡單、易操作。中心靜脈壓正常值范圍為5～12 cmH2O。監(jiān)測中心靜脈壓應(yīng)同時(shí)監(jiān)測心輸出量及組織灌注，動態(tài)觀察其變化趨勢，不能依據(jù)一次測量值判定。
2．漂浮導(dǎo)管檢查
可提供肺毛細(xì)血管楔壓、肺動脈壓、心輸出量、中心靜脈壓等血流動力學(xué)信息。
低血壓伴肺毛細(xì)血管楔壓<14 mmHg，適當(dāng)補(bǔ)液后，如果血壓回升、尿量增加、肺內(nèi)無濕啰音或濕啰音未加重，提示存在容量不足。
低血壓伴心排血指數(shù)明顯降低，肺毛細(xì)血管楔壓>18 mmHg，提示肺淤血。
3．脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測
脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測可測定反映心臟前負(fù)荷和肺水腫的指標(biāo)，其測定的容量性指標(biāo)敏感性高于壓力性指標(biāo)，不受胸內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓變化的影響，但不能替代漂浮導(dǎo)管檢查。
圖1 容量狀態(tài)評估流程
確定容量管理目標(biāo)
急性失代償性心衰的主要治療目標(biāo)是有效糾正容量超負(fù)荷；慢性心衰則是長期維持較穩(wěn)定的正常容量狀態(tài)，以不出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重為準(zhǔn)。
1．體重差值
將患者目前的體質(zhì)量與干體質(zhì)量做比較，將其差值作為減容目標(biāo)。干體質(zhì)量即出現(xiàn)淤血癥狀和體征前的體質(zhì)量。
2．尿量
可通過尿量或液體平衡作為治療目標(biāo)：
①如果評估容量負(fù)荷重，每日尿量目標(biāo)可為3 000～5 000 ml，直至達(dá)到最佳容量狀態(tài)；
②保持每天出入量負(fù)平衡約500 ml，體質(zhì)量下降0.5 kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1 000～2 000 ml/d，甚至可達(dá)3 000～5 000 ml/d。
3～5 d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少液體負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。
選擇合適的治療措施
1．生活方式管理
（1）限水：慢性D期心衰患者可將液體攝入量控制在1.5～2 L/d，也可根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整，急性心衰更嚴(yán)格。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。
（2）限鈉：急性期<6 g/d，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重者，<2 g/d。不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者。
（3）營養(yǎng)：及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)和微量元素。
（4）監(jiān)測：每日測量出入量和體質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體潴留。如在3日內(nèi)體質(zhì)量突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需要使用利尿劑或加大劑量。
2．利尿劑
（1）選擇種類
? 多數(shù)患者首選袢利尿劑，劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系，劑量越大，利尿作用越強(qiáng)；
? 嚴(yán)重腎功能受損患者（腎小球?yàn)V過率＜15ml/min），需要增大劑量。
（2）初始劑量
? 長期口服利尿劑者，急性期一般首選靜脈呋塞米，劑量應(yīng)大于平時(shí)的每日劑量，推薦給予2.5倍口服劑量；
? 未使用過利尿劑者，先靜脈注射呋塞米20～40mg，或托拉塞米10～20mg，再根據(jù)尿量增減。
（3）給藥方式
? 理論上持續(xù)靜脈泵入給藥與間斷推注相比，血藥峰濃度低，腎功能惡化和神經(jīng)內(nèi)分泌激活風(fēng)險(xiǎn)低，水鈉潴留反跳現(xiàn)象小；
? 但DOSE研究顯示，兩種靜脈給藥方式在癥狀改善、血肌酐水平、NT-pro BNP水平和住院時(shí)間等方面無顯著差異；
? 大劑量使用利尿劑時(shí)，可選擇持續(xù)靜脈泵入。
（4）四類利尿劑簡介
A. 襻利尿劑
呋塞米
? 起始20～40 mg/d，最大120～160 mg/d，說明書最大劑量1 g/d，但臨床上不推薦很大劑量；
? 治療急性左心衰，起始40 mg，必要時(shí)可每2h追加80mg，直至療效滿意，每日總劑量＜1g；
? 不宜用GS稀釋；
? 起效時(shí)間：口服30～60min，靜脈5min；
? 持續(xù)時(shí)間：口服6～8h，靜脈2h；
? 半衰期30～60min；
? 具有擴(kuò)血管作用，可擴(kuò)張肺血管和腎血管。
托拉塞米
? 起始10 mg/d，最大100 mg/d，說明書中最大劑量40 mg/d，療程不超過1周，腎病最大100 mg/d，＜1周；
? 80%通過肝臟代謝，代謝產(chǎn)物達(dá)峰時(shí)間1～2h，消除半衰期3.5h。
布美他尼
? 起始0.5～1.0 mg/d，最大6～8 mg/d，說明書中最大劑量10～20 mg/d；
? 利尿作用是呋塞米的20～60倍，排鉀作用弱于呋塞米，有擴(kuò)血管作用（腎血管、肺血管）；
? 起效時(shí)間：口服30～60min，靜脈數(shù)分鐘；
? 持續(xù)時(shí)間：口服4h，靜脈3.5～4h。
表1 常用口服襻利尿劑
B. 噻嗪類利尿劑
? 作用強(qiáng)度中等，常用藥物有氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等；
? 適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者；
? 氫氯噻嗪起始劑量12.5～25.0 mg，1～2次/d，可根據(jù)血壓、尿量增加至50 mg，2次/d，此時(shí)達(dá)到最大藥物效應(yīng)；
? 腎功能中度損害時(shí)（肌酐清除率<30 ml/min時(shí)）噻嗪類利尿劑失效。
C. 保鉀利尿劑
? 保鉀利尿劑作用強(qiáng)度最弱，包括醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯和依普利酮）和鈉通道阻滯劑（氨苯蝶啶和阿米洛利）；
? 臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20 mg或依普利酮25～50 mg；
? 要達(dá)到利尿作用需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100 mg螺內(nèi)酯；
? 依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應(yīng)少；
? 氨苯蝶啶和阿米洛利一般與其他利尿劑聯(lián)合使用。
D. 血管加壓素V2受體拮抗劑
? 推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者；
? 托伐普坦建議起始劑量為7.5～15.0 mg/d，療效欠佳者逐漸加量至30 mg/d；
? 7.5 mg托伐普坦排尿能力與40 mg靜脈呋塞米相當(dāng)；
? 口渴和高鈉血癥是常見的不良反應(yīng)，使用過程中注意監(jiān)測血鈉水平。
表2 其他常用口服利尿劑及其劑量
3．其他藥物
（1）多巴胺
?小到中等劑量（2～5 μg•kg－1•min－1）多巴胺，具有興奮腎血管多巴胺受體，引起血管擴(kuò)張，增加腎臟血流量，提高腎小球?yàn)V過率的作用；
?部分研究顯示多巴胺與利尿劑聯(lián)用可明顯增加尿量、改善腎功能，但未在較大型隨機(jī)對照研究中獲得證實(shí)，可能與多巴胺血藥濃度的個(gè)體間差異有關(guān)；
?心衰越重患者對多巴胺反應(yīng)性越低，需應(yīng)用更大劑量才可增加腎臟血流、降低腎血管阻力。
（2）血管擴(kuò)張劑
? SBP＞110mmHg，可安全使用；
? SBP 90-110 mmHg，謹(jǐn)慎使用；
? SBP＜90 mmHg，禁用，因?yàn)榭赡茉黾蛹毙孕乃セ颊叩乃劳雎剩?/span>
? HFpEF患者對容量更敏感，使用血管擴(kuò)張劑應(yīng)小心；
? 小劑量硝普鈉、硝酸甘油增加腎血流量，加強(qiáng)利尿（但證據(jù)不足）。
（3）重組人腦鈉肽
? 與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的作用機(jī)制，可擴(kuò)張動、靜脈和冠脈，降低前、后負(fù)荷，增加心排血量；
? 增加鈉鹽排泄、抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，無直接正性肌力作用。
4．血液超濾治療
? 相對利尿劑，單純超濾治療可以：精確控制鈉水排量，不影響血漿離子濃度（超濾液等滲），不直接激活神經(jīng)內(nèi)分泌；
? 推薦血液超濾用于有明顯的容量超負(fù)荷且常規(guī)利尿劑治療效果不佳的心衰患者，以快速緩解淤血癥狀和液體潴留；
? 超濾時(shí)機(jī)：近年來的研究傾向于早期開始超濾治療，不必等到利尿劑治療無效后；
? 心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水，不能有效清除肌酐等代謝終產(chǎn)物，也不能糾正高血鉀等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。
5．利尿劑抵抗的處理
利尿劑的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，通常是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0 ml•kg－1•h－1。
（1）糾正可逆因素
?鈉攝入過多者適當(dāng)限鈉；
?避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物；
?糾正低鈉血癥、低蛋白血癥；
?糾正低血壓。
（2）綜合性容量管理手段
? 增加襻利尿劑劑量，將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類；
? 聯(lián)合應(yīng)用不同種類的利尿劑；
? 襻利尿劑聯(lián)用血管加壓素V2受體拮抗劑；
? 聯(lián)用改善腎血流的藥物：血壓偏低者可短期應(yīng)用小劑量多巴胺（2～5 μg•kg－1•min－1），血壓正常者可聯(lián)用小劑量靜脈硝普鈉或硝酸甘油，常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時(shí)可聯(lián)用重組人利鈉肽；
? 血液超濾、血液透析濾過或腹膜透析；
? 大量腹水時(shí)可行腹腔穿刺引流。
制定個(gè)體化的容量管理方案
1．慢性心衰
應(yīng)在出現(xiàn)液體潴留的早期應(yīng)用利尿劑。通常從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制后，即以最小有效量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。
心衰時(shí)最早出現(xiàn)血流動力學(xué)淤血，臨床淤血相對延遲出現(xiàn)，一旦發(fā)生臨床淤血則容量超負(fù)荷已經(jīng)非常明顯。因此臨床上有必要將慢性心衰患者的容量管理關(guān)口前移。
慢性心衰患者發(fā)生容量超負(fù)荷則很快進(jìn)入失代償期，應(yīng)盡早就醫(yī)評估病情，必要時(shí)住院治療。
2．急性新發(fā)心衰或慢性心衰急性失代償期患者
圖2 容量管理流程
首先判斷患者總體容量狀態(tài)，結(jié)合血壓水平、外周組織灌注情況決定容量管理方案，啟動容量管理流程。需要動態(tài)評價(jià)容量狀態(tài)，及時(shí)改變?nèi)萘抗芾砟繕?biāo)。
文獻(xiàn)索引：中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 心力衰竭容量管理中國專家建議 [J]. 中華心力衰竭和心肌病雜志,2018,2(1): 8-16.
