11月，在AHA 2018年會(huì)上頒布了新的膽固醇管理指南，其中對(duì)臨床實(shí)踐影響最大的是PCSK9抑制劑和一級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦。
1．PCSK9抑制劑
對(duì)于極高危的ASCVD患者，使用70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C閾值來(lái)考量是否在他汀治療基礎(chǔ)上加用非他汀類藥物。極高危包括：多個(gè)嚴(yán)重ASCVD事件史或1個(gè)嚴(yán)重ASCVD事件史和多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素。
極高危的ASCVD患者，如果使用最大耐受劑量的他汀治療后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用依折麥布是合理的；如果使用最大耐受劑量的他汀和依折麥布治療后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制劑是合理的。
2．風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
對(duì)于無(wú)糖尿病或已知心血管疾病者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仍然使用匯集隊(duì)列方程和計(jì)算器，但增加了個(gè)性化因素用于起始他汀類藥物治療的討論，例如合并癥和病史、不良反應(yīng)的可能性、費(fèi)用、患者偏好和價(jià)值觀。
對(duì)于40～75歲、無(wú)糖尿病且LDL 70～189 mg/dL的中危成人，冠脈鈣化（CAC）納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估獲得了IIa類推薦。這些中危成人的10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風(fēng)險(xiǎn)為7.5％～19.9％，是否使用他汀仍不確定。大多數(shù)CAC評(píng)分為0分者，可以不使用他汀類藥物或延遲用藥。
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PCSK9抑制劑
具有里程碑意義的ODYSSEY Outcomes試驗(yàn)顯示，對(duì)于近期發(fā)生ACS且膽固醇水平升高的患者，與安慰劑相比，Alirocumab治療后冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死和非致死性缺血性卒中、需住院治療的不穩(wěn)定性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)減少了15%（9.5% vs. 11.1%，HR 0.85；95%CI 0.78-0.93；P<0.001），全因死亡率降低了15％（3.5% vs. 4.1%，HR 0.85，95%CI：0.73-0.98）。11月7日，該研究結(jié)果已發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。
ODYSSEY Outcomes試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，入組了18,924例患者，包括614名在中國(guó)的受試患者。
PCSK9抑制劑的試驗(yàn)再次驗(yàn)證了膽固醇理論，但價(jià)格成為限制該類藥物使用的主要因素之一。不過(guò)在10月底，Amgen宣布了一項(xiàng)計(jì)劃，擬將Evolocumab（Repatha®）的定價(jià)全面削減60％。
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心血管疾病預(yù)防
2018年發(fā)表了多項(xiàng)關(guān)于阿司匹林和/或魚油用于心血管疾病預(yù)防的研究結(jié)果，備受關(guān)注。
1．阿司匹林
近年來(lái)，關(guān)于阿司匹林在心血管疾病（CVD）一級(jí)預(yù)防中的作用一直存在爭(zhēng)議。今年在《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的三項(xiàng)重要研究再次引發(fā)熱議。
ARRIVE研究結(jié)果顯示，心血管風(fēng)險(xiǎn)較低的人群服用小劑量阿司匹林與安慰劑相比，主要終點(diǎn)事件（首次發(fā)生的心肌梗死、卒中、心源性死亡、不穩(wěn)定性心絞痛或TIA）發(fā)生率無(wú)明顯降低。
ASCEND試驗(yàn)結(jié)果顯示，阿司匹林用于既往無(wú)心血管疾病的糖尿病患者獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)相抵消，阿司匹林可以預(yù)防血管事件，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。
ASPREE試驗(yàn)結(jié)果表明，健康老年人服用阿司匹林在延長(zhǎng)無(wú)殘疾生存期方面并無(wú)獲益，這一復(fù)合終點(diǎn)包括全因死亡、癡呆及身體殘疾。該研究還顯示：阿司匹林并未顯著降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；阿司匹林治療組全因死亡率較高，主要原因是癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加。
2．魚油
ASCEND試驗(yàn)顯示，對(duì)于糖尿病患者，小劑量omega-3脂肪酸補(bǔ)充劑則不能預(yù)防血管事件，未降低非致死性心肌梗死或卒中、TIA、心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率。
VITAL試驗(yàn)表明，補(bǔ)充維生素D和ω-3脂肪酸不能降低主要心血管事件和癌癥的發(fā)生率。
而REDUCE-IT試驗(yàn)結(jié)果顯示，Icosapent ethyl（Vascepa）可減少高甘油三酯血脂患者的缺血事件，心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脈血運(yùn)重建和不穩(wěn)定性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)減少了25%。Icosapent ethyl是一種高純度的二十碳五烯酸乙酯。
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介入治療的進(jìn)展
2018 AHA/ASA急性缺血性卒中的早期管理指南將血栓切除術(shù)的治療時(shí)間窗從6小時(shí)擴(kuò)大到24小時(shí)。其中6～16小時(shí)為I A級(jí)推薦，主要基于DAWN試驗(yàn)和DEFUSE 3試驗(yàn)；～24小時(shí)為IIa類推薦，證據(jù)來(lái)源于DAWN試驗(yàn)。
在TCT 2018年會(huì)上公布的COAPT試驗(yàn)結(jié)果，首次證實(shí)了二尖瓣鉗夾術(shù)（MitraClip）治療繼發(fā)于左心功能衰竭的嚴(yán)重二尖瓣反流的安全性和有效性，同時(shí)MitraClip也成為首個(gè)被證實(shí)可以改善這類患者臨床預(yù)后的治療措施。與單純藥物治療組相比，MitraClip組的全因死亡率相對(duì)降低了38%，心衰再入院率相對(duì)下降了47%。
稍早公布的MITRA-FR試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于功能性二尖瓣反流患者，MitraClip雖然顯示出了明顯的安全性和有效性，但在硬臨床終點(diǎn)（全因死亡和心衰再入院）方面沒(méi)有顯著獲益。不過(guò)COAPT試驗(yàn)的規(guī)模更大，隨訪時(shí)間更長(zhǎng)，更有影響力。
編譯自：Crystal Phend. Year in Review: Cardiology. November 28, 2018.
