心律失常
心律失常是AMI后最常見的并發(fā)癥。緩慢性心律失常易發(fā)生于下壁心肌梗死和右冠狀動(dòng)脈再灌注治療中，必要時(shí)需安裝臨時(shí)起搏器；快速性心律失常包括室性和室上性心律失常。
心室顫動(dòng)（室顫）應(yīng)給予直流非同步電復(fù)律，電復(fù)律難以糾正時(shí)應(yīng)給予胺碘酮，之后重復(fù)非同步電復(fù)律，間隔時(shí)間必須>1 min，以減少心肌損傷。同時(shí)應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
持續(xù)性室速伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有復(fù)律指征，而血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響時(shí)可首選胺碘酮治療。對(duì)于心肌梗死后室顫或持續(xù)性室速超過48 h者，有植入ICD指征。
對(duì)于室上性快速心律失常可選用β受體阻滯劑、洋地黃類、維拉帕米、胺碘酮等藥物治療。
心肌梗死期間竇性心動(dòng)過緩或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯患者需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，大多數(shù)患者通常可自行恢復(fù)且不影響預(yù)后。
心力衰竭
心力衰竭主要與大量心肌壞死、心室重構(gòu)和心臟擴(kuò)大有關(guān)，也可繼發(fā)于心律失常或機(jī)械并發(fā)癥。AMI伴心力衰竭的治療應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)來選擇。
輕度心力衰竭（Killip II級(jí)）時(shí)，可給予利尿劑、硝酸甘油、ACEI/ARB。應(yīng)注意避免過度利尿?qū)е碌脱萘亢碗娊赓|(zhì)紊亂，合并右室梗死者不宜使用硝酸甘油。
嚴(yán)重心力衰竭（Killip III~IV級(jí)）時(shí)，如果無低血壓，可給予硝酸甘油；低血壓者可用正性肌力藥物，如多巴胺。治療不滿意者應(yīng)注意血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。
心源性休克
AMI并發(fā)心源性休克病因包括：①AMI相關(guān)的左心室功能衰竭；②AMI機(jī)械并發(fā)癥，包括急性嚴(yán)重的二尖瓣反流、室間隔穿孔和心臟游離壁破裂/心包填塞；③右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克。
AMI并發(fā)心源性休克治療的目的在于提高心排血量及灌注壓，支持心功能，防止梗死延展，并盡可能縮小缺血、壞死范圍，阻斷惡性循環(huán)。其處理原則包括：及時(shí)糾正影響休克的心外因素；適當(dāng)合理使用血管活性藥物；聯(lián)合使用機(jī)械輔助裝置，爭(zhēng)取早期再灌注；必要時(shí)行外科治療。
相關(guān)閱讀：李偉教授：急性心肌梗死合并心源性休克，應(yīng)該如何處理？
心臟破裂
心肌梗死后心臟破裂包括心臟游離壁破裂、室間隔穿孔和乳頭肌破裂3種類型，常導(dǎo)致心臟電機(jī)械分離和心包填塞等并發(fā)癥，一般搶救措施通常無效，是心肌梗死患者住院期間死亡的原因之一。
心室游離壁破裂是心臟破裂最常見的一種，常發(fā)生于第1周，其高峰在心肌梗死后24 h內(nèi)。室間隔穿孔常發(fā)生于AMI后3～7 d。
心室游離壁破裂和乳頭肌斷裂的患者應(yīng)接受急診心臟手術(shù)修復(fù)，同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，延遲手術(shù)修復(fù)會(huì)增加心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)或其他臟器損傷甚至死亡。對(duì)于室間隔穿孔的患者，GUSTO-1試驗(yàn)顯示手術(shù)修復(fù)治療可明顯降低病死率。經(jīng)導(dǎo)管室間隔封堵器已用于心肌梗死后室間隔穿孔或曾進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)但仍有殘余缺損者。
目前有證據(jù)表明，應(yīng)用ACEI與ARB可以減少AMI后心臟破裂的發(fā)生。臨床薈萃分析提示，在AMI發(fā)生后早期使用β受體拮抗劑可降低心臟破裂的發(fā)生率，提示β受體拮抗劑的使用可促進(jìn)AMI后心肌梗死區(qū)的愈合，減少心臟破裂發(fā)生。
相關(guān)閱讀：聶紹平教授：急性心梗合并心臟破裂的四大特點(diǎn)與急診救治
室壁瘤
室壁瘤在AMI存活患者中發(fā)生率為10%~38%。主要由于心梗面積較大，局部收縮力下降或喪失而導(dǎo)致左心室重構(gòu)，表現(xiàn)為心臟局部呈囊袋狀或不規(guī)則狀向外膨出，局部室壁變薄，呈矛盾運(yùn)動(dòng)或不運(yùn)動(dòng)。室壁瘤可引起左心功能不全、心律失常和附壁血栓形成等，增大了急性心梗患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
室壁瘤的治療應(yīng)根據(jù)室壁瘤的大小及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的程度來決定治療方式。室壁瘤小者預(yù)后較好，可考慮藥物保守治療；室壁瘤大者或有反復(fù)的心衰、心絞痛發(fā)作，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重惡性心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，宜積極采用手術(shù)治療。
相關(guān)閱讀：王焱教授：心梗后室壁瘤附壁血栓的防治
血栓與栓塞
左心室附壁血栓（LVT）一般形成在左心室心尖部，形成機(jī)制十分復(fù)雜，機(jī)制目前尚不清楚，多項(xiàng)研究表明：LVT的形成與心肌損傷?血流動(dòng)力學(xué)障礙和全身高凝狀態(tài)有關(guān)?心肌梗死后LVT的病死率高，往往發(fā)生在心肌梗死48 h之內(nèi)。
對(duì)于大面積急性透壁性心肌梗死，發(fā)生LVT的風(fēng)險(xiǎn)極高，早期預(yù)防是防止LVT后系統(tǒng)栓塞尤其是腦栓塞的重要手段。
2012年美國(guó)ACCP/AHA抗血栓治療和預(yù)防血栓形成指南中建議：對(duì)于心肌梗死后未行支架植入術(shù)者合并LVT形成或存在高危因素者（LVEF<40%?左心室壁運(yùn)動(dòng)障礙）建議：前3個(gè)月在一種或一種以上抗血小板聚集治療的基礎(chǔ)上加用小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）和華法林（INR 2.0~3.0）（Ⅰ，B），之后停用華法林，繼續(xù)使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個(gè)月，12個(gè)月之后使用單種抗血小板聚集藥物即可?對(duì)于心肌梗死后行金屬裸支架植入術(shù)者合并LVT形成或存在高危因素者（LVEF<40%?左心室壁運(yùn)動(dòng)障礙）建議：華法林（INR 2.0~3.0）?小劑量阿司匹林（75~100 mg/d）?氯吡格雷（75 mg/d）三種藥物同時(shí)使用1個(gè)月，第2個(gè)月使用一種抗血小板聚集藥物加華法林，之后停用華法林，使用雙重抗血小板聚集藥物至少12個(gè)月，12個(gè)月之后單種抗血小板聚集藥物即可?
2013年美國(guó)ACCF/AHA對(duì)于急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南中也提到同樣的建議?
2014年美國(guó)AHA/ASA指南指出：AMI合并LVT形成的患者血栓脫落造成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者需口服抗凝藥物至少3個(gè)月?
心包炎
心包炎常見于AMI的早期，主要表現(xiàn)為胸痛，體格檢查可聞及心包摩擦音。
如梗死范圍廣、射血分?jǐn)?shù)低且出現(xiàn)慢性心力衰竭，可選擇阿司匹林160~325 mg/d治療。阿司匹林或非甾類消炎藥無效時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。非甾類消炎藥不能長(zhǎng)期應(yīng)用，因?yàn)榇祟愃幬锟捎绊懷“骞δ埽性黾有募“毯劢M織變薄的危險(xiǎn)和梗死延展。
參考文獻(xiàn)：
[1] 金惠根, 楊偉, 汪蔚青. 急性心肌梗死并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理要點(diǎn)[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐, 2009, 4(3):231-231.
[2] 陳玉國(guó). 急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的治療進(jìn)展[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 21(7):680-682.
[3] 劉子衿, 繆黃泰, 聶紹平. 急性心肌梗死后心臟破裂的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華心血管病雜志, 2016, 44(10):862-867.
[4] 李?yuàn)W博, 公威, 張宏家, 等. 急性心肌梗死后心臟破裂治療的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)醫(yī)藥, 2017(12).
[5] 白明, 龐軍, 高涵翔, 等. 急性心肌梗死后室壁瘤形成的相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30(10):950-953.
[6] 公銳, 荊全民. 心室壁瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后影響因素[J]. 中國(guó)心血管病研究, 2011, 09(5):390-394.
[7] 晁鵬. 急性心肌梗死合并左心室附壁血栓的研究進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展, 2018(1).
