6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）。文件中的核心內(nèi)容包括：
1. 全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式；
2. 不再控制各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？傤~，逐步以區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制（按醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi)）代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序競(jìng)爭(zhēng)；
3. 逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門(mén)診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍；
4. 將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍。
在按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式下，不同的醫(yī)療服務(wù)形式對(duì)應(yīng)不同的支付方式：
1. 對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種和疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)；
2. 對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)，可按床日付費(fèi)；
3. 對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；
4. 對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；
5. 探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。
1、什么是單病種付費(fèi)？
出于控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)的需求，按單病種付費(fèi)發(fā)源于美國(guó)，英文名稱(chēng)“Case-based Payment”，指單純性疾病按照疾病分類(lèi)確定支付額度的方式。上世紀(jì)80年代初期，我國(guó)的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院率先引進(jìn)按病種付費(fèi)制度，針對(duì)該院普外科20種常見(jiàn)病的住院時(shí)間、檢查項(xiàng)目、準(zhǔn)備、術(shù)中術(shù)后用藥等各環(huán)節(jié)確定了費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，形成了中國(guó)單病種付費(fèi)的雛形。
2011年4月，我國(guó)全面啟動(dòng)按病種付費(fèi)方式改革。到今年1月6日，在國(guó)家三部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》中，適用單病種付費(fèi)的項(xiàng)目已經(jīng)擴(kuò)大到320種。
但單病種付費(fèi)的局限性非常明顯，在實(shí)際推廣中可能遇到諸多問(wèn)題。針對(duì)此次改革，貝殼社專(zhuān)訪的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)X學(xué)者表示，“原則上，按單病種付費(fèi)選的是沒(méi)有合并癥或并發(fā)癥的疾病，比較單純，大多以手術(shù)為主。”而除了覆蓋范圍窄，這種單病種付費(fèi)制度還存在難以應(yīng)付個(gè)體差異，不利于新技術(shù)推廣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于成本考慮推諉病患等風(fēng)險(xiǎn)。
因此，將疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際衛(wèi)生資源消耗水平納入考量的DRG制度，是對(duì)單病種付費(fèi)的有力補(bǔ)充，X學(xué)者表示，雖然目前，國(guó)家主推單病種付費(fèi)，但“今后的總體趨勢(shì)，是住院病人以DRG為主的多種打包付費(fèi)制度混合的支付制度。”
2、改變醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)模式
以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，其重大價(jià)值之一，在于保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的方式，開(kāi)始逐漸從后付制過(guò)渡到預(yù)付制，最直接的影響就是醫(yī)院的財(cái)務(wù)模型發(fā)生變化。
而醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)財(cái)務(wù)模型的變革，將成為醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療三醫(yī)聯(lián)動(dòng)改革的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。
也就是說(shuō)，只要支付方式由后付制變?yōu)轭A(yù)付制，不管是按病種付費(fèi)、DRG、按人頭或是按床日付費(fèi)，都將使藥品、耗材和檢查檢驗(yàn)從醫(yī)院的盈利中心變?yōu)槌杀局行?，改變醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)模式。
在購(gòu)買(mǎi)端，出于控費(fèi)的需求，醫(yī)院將改變過(guò)去招標(biāo)采購(gòu)藥品和耗材的方式，專(zhuān)而向兩票制、一票制或GPO（集中采購(gòu)組織，Group Purchasing Organizations）等盡可能壓縮醫(yī)藥流通成本的采購(gòu)模式靠攏。
在銷(xiāo)售端，需方的轉(zhuǎn)變將策動(dòng)以代理為主的銷(xiāo)售方式發(fā)生變化—— 藥品、耗材供應(yīng)商的訴求轉(zhuǎn)而成為提高質(zhì)量、降低價(jià)格，打破傳統(tǒng)的爭(zhēng)取中間商、虛高定價(jià)、折扣推銷(xiāo)等路數(shù)。
X學(xué)者特別提醒：第一，打包預(yù)付制不能局限于醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的支付方式，必須做到患者端，形成閉環(huán)，這套機(jī)制的效應(yīng)才能發(fā)揮；第二，在實(shí)踐中，集中招標(biāo)采購(gòu)必須以“量”為前提，做到“招采合一”和“量?jī)r(jià)掛鉤”。在這點(diǎn)上，安徽省以市為單位進(jìn)行的帶量采購(gòu)值得全國(guó)借鑒。
綜上，打包預(yù)付制將成為破除以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系的重要推手。
3、分級(jí)診療機(jī)制有望徹底打通
先來(lái)看一下目前分級(jí)診療在實(shí)施中遇到的問(wèn)題。筆者最近參加了一個(gè)醫(yī)療健康投融資大會(huì)，分級(jí)診療作為近來(lái)醫(yī)改的核心戰(zhàn)略之一，受到了來(lái)自產(chǎn)學(xué)研醫(yī)各界的高度關(guān)注。一位公立醫(yī)院院長(zhǎng)總結(jié)，目前大多分級(jí)診療體系涂有其表，有四座大山阻礙了機(jī)制按計(jì)劃運(yùn)行。
第一， 是財(cái)政投入的問(wèn)題。目前，政府是按照所屬關(guān)系對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政投入。也就是說(shuō)，縣政府投縣醫(yī)院，市政府投市醫(yī)院，省政府投省醫(yī)院，沒(méi)有一家是按照分級(jí)診療體系投入的。
第二， 是醫(yī)保支付方式的障礙。醫(yī)保按照每個(gè)醫(yī)院的總額進(jìn)行付費(fèi)，各醫(yī)院間的支付體系互不連通，患者在體系內(nèi)的醫(yī)院之間上下轉(zhuǎn)診，還是需要二次付費(fèi)。
第三， 是物質(zhì)供應(yīng)鏈的問(wèn)題。分級(jí)診療體系內(nèi)沒(méi)有利益和物質(zhì)共享。
第四， 是信息化問(wèn)題。微觀層面，從醫(yī)生到病案錄入員都還沒(méi)有規(guī)范化；醫(yī)院層面，信息系統(tǒng)各自為陣，信息孤島廣泛存在。
而55號(hào)文中提出的重要的兩點(diǎn)，可能從根源上動(dòng)搖這四座大山：第一，是用“區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制”；第二，是“積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合”。
據(jù)健康點(diǎn)報(bào)道，過(guò)去，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)每家醫(yī)院的醫(yī)保預(yù)付總額是按照頭年醫(yī)?？傤~的110%來(lái)計(jì)算下一年的撥付總量。
當(dāng)區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~控制和點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合，總額控制指標(biāo)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，出于控費(fèi)需求，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院之間的協(xié)同作用就能發(fā)揮出來(lái)，醫(yī)院轉(zhuǎn)而追求更好的服務(wù)、更大的覆蓋半徑和更低價(jià)格，以此展開(kāi)醫(yī)保份額的爭(zhēng)奪。
6月29日，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫在人社部門(mén)戶網(wǎng)站上對(duì)55號(hào)文進(jìn)行解讀，提出此次支付方式改革將以以下幾個(gè)手段促進(jìn)患者下沉基層：
一是刺激基層留住患者，“探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”，并將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，“患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。”
二是刺激上級(jí)醫(yī)院主動(dòng)下放患者，“制定總額控制指標(biāo)時(shí)，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。”
三是打通支付環(huán)節(jié)，“對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線；探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。”
當(dāng)然，再好的機(jī)制，還是要建立在一定基礎(chǔ)之上才能運(yùn)行。在這里，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為規(guī)范化、醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化是繞不開(kāi)的前提。的確也有人就我國(guó)的醫(yī)療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)狀，對(duì)改革的落地提出質(zhì)疑。
但實(shí)際上，在6月2日的DRG收付費(fèi)改革試點(diǎn)啟動(dòng)會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已經(jīng)公布了一套完整的《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》體系，從臨床診斷術(shù)語(yǔ)、醫(yī)療服務(wù)操作編碼、ICD國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)碼和電子病歷和病案首頁(yè)四個(gè)層面給出了詳細(xì)的規(guī)范指導(dǎo)。
