原發(fā)性肺癌（以下簡稱肺癌）是我國最常見的惡性腫瘤之一，肺癌最常見的遠處轉移部位之一是腦部。肺癌腦轉移患者預后差，自然平均生存時間僅1個月-2個月。放射治療技術的進步和分子靶向治療等新療法的迅速發(fā)展，為晚期肺癌腦轉移提供了更多的治療手段和更多的期待，手術、放療及化療等治療手段的綜合應用在一定程度上延長了肺癌腦轉移患者的生存期、顯著地改善了生活質量。
肺癌腦轉移的治療已經成為臨床關注的熱點之一。醫(yī)脈通整理的本篇文章來自《中國肺癌腦轉移診治專家共識（2017年版）》，本次分享內容側重肺癌腦轉移的治療原則和手術治療策略，詳情如下：
手術原則
肺癌腦轉移患者的治療應該在全身治療的基礎上，進行針對腦轉移的治療，包括手術、全腦放療（whole brain radiotherapy，WBRT）、立體定向放射治療（stereotactic radiotherapy，SRT）、化療和分子靶向治療在內的多學科綜合治療，其目的是治療轉移病灶、改善患者癥狀、提高生活質量，最大程度地延長患者生存時間。
1.NSCLC腦轉移的治療
對于無癥狀腦轉移患者，可先行全身治療：①EGFR基因敏感突變并且不存在耐藥基因突變的晚期NSCLC患者推薦表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療；②EGFR基因敏感突變陰性、ALK融合基因陰性及這兩個基因表達狀況未知并伴有腦轉移的晚期NSCLC患者，應行全身化療。
對于有癥狀腦轉移而顱外病灶穩(wěn)定的患者，應積極行局部治療。如腦轉移瘤數目不超過3個，可采用以下治療方案：①手術切除腦轉移瘤（詳見“手術治療”）；②SRT；③SRT聯合WBRT。如腦轉移瘤數目多于3個，可行WBRT或SRT。
2.SCLC腦轉移的治療
對于初治無癥狀的SCLC腦轉移患者，可先行全身化療后再行WBRT；對于有癥狀的SCLC腦轉移患者，應積極行WBRT。之前接受過WBRT的復發(fā)患者再次進行WBRT要謹慎評估。
手術治療
較化療、放療等其他治療方法，手術具有如下優(yōu)點：①全部切除轉移瘤可以迅速緩解顱內高壓癥狀，消除轉移灶對周圍腦組織的刺激；②獲得腫瘤組織，從而明確病理診斷；③手術能通過切除全部腫瘤而達到局部治愈。
1.手術適應證
（1）活檢術
明確病理、分子或基因類型，指導下一步治療。
①肺原發(fā)灶隱匿或雖原發(fā)灶明確但取材困難；
②肺原發(fā)灶病理明確，但腦部病變不典型或難于鑒別；
③明確是腫瘤壞死抑或復發(fā)，評估前期放、化療效果。
（2）手術切除
腦轉移瘤患者是否適合手術切除需考慮腫瘤個數、大小和部位、組織學類型、患者的全身狀況等，以上因素要單獨考量，但手術選擇還應整合所有因素、綜合權衡。值得注意的是，腦轉移的患者都是晚期，手術選擇應該謹慎。
①腦內單發(fā)、部位適合、易于切除，且腫瘤或其水腫占位效應重或導致腦積水的患者適合手術切除。而雖為單發(fā)但對放、化療敏感的病理類型，如SCLC等可不首選手術，但下列情況除外：轉移瘤和/或水腫體積大、顱內壓失代償、腫瘤卒中等瀕臨腦疝、危及生命者應急診手術，為下一步放、化療爭取時間和空間。
②多發(fā)腦轉移瘤手術治療目前尚有爭議，但一般認為：若腫瘤數目不超過3個，且手術能完全切除，則與單發(fā)腦轉移瘤患者一樣也能獲得滿意的效果。3個以上腦轉移病灶治療應首選WBRT或SRT，但如果出現腫瘤卒中、梗阻性腦積水等危及生命時，也應行手術減壓。
③腫瘤大?。耗[瘤最大徑大于3cm者，一般不適合放射治療，宜首選手術；腫瘤最大徑小于5mm，尤其位于腦深部（丘腦、腦干等）宜首選放療或化療；如腫瘤最大徑介于1cm-3cm，則根據全身狀況、手術風險等綜合評估來決定首選手術還是其他治療。
④腫瘤部位：盡管目前借助神經導航、術中功能定位等技術，神經外科醫(yī)生可以到達顱內任何一個部位，但腦深部或功能區(qū)轉移瘤手術的致殘率總體上仍較淺表或非功能區(qū)的手術致殘率為高。因此，對位于腦干、丘腦、基底節(jié)的腦轉移瘤原則上不首選手術。
2.手術方法
（1）手術輔助技術
目前，多模態(tài)神經影像技術、神經導航、術中超聲以及術中電生理監(jiān)測等輔助措施能最大限度地減少手術副損傷，對功能區(qū)轉移瘤手術十分重要。
（2）手術入路
①大腦皮質下轉移瘤：經皮質入路，環(huán)形切開腫瘤表面薄層腦組織，全切腫瘤。但如腫瘤位居功能區(qū)，則嚴禁此做法，應在腫瘤表面皮質或腦溝做縱向切口，先瘤內分塊切除，再全切腫瘤，盡量減少對瘤周腦組織的損傷。
②位于腦溝兩側或腦溝深部的轉移瘤：經腦溝入路，分開腦溝，在其側面或底部切除腫瘤。
③腦白質深部轉移瘤，可經皮質或經腦溝入路切除。
④島葉轉移瘤則分開側裂切除腫瘤。
⑤中線部位轉移瘤最好經縱裂入路切除。
⑥腦室腫瘤則可經胼胝體或皮層入路切除。
⑦小腦轉移瘤切除則以最短的經小腦實質徑路為佳。
（3）植入Ommaya儲液囊
對于腦膜轉移的患者，可植入Ommaya儲液囊行腦室內化療，對合并交通性腦積水的患者可行腦室-腹腔分流術以降低顱內壓、緩解癥狀，但腦室-腹腔分流術可能增加腫瘤腹腔轉移的機會。
（4）復發(fā)腦轉移瘤的再次手術
腦轉移瘤的術后復發(fā)有兩種情況：手術殘留、腫瘤在原位復發(fā)和原發(fā)部位以外的新發(fā)腦轉移瘤，如經腫瘤個數、全身狀況等因素整合考量適合手術，則再次手術也能夠改善患者的生活質量和預后。
