一、CRT的病理生理學(xué)
CVADs誘發(fā)血栓與如下因素有關(guān)：插管本身損傷局部血管壁，活化凝血和炎癥過程；CVADs對血管壁的持續(xù)摩擦、經(jīng)導(dǎo)管液體的涌入、某些藥物的毒性作用均加重內(nèi)皮損傷和血栓形成；CVADs導(dǎo)致管腔狹窄血流減慢、血液瘀滯；導(dǎo)管的合成材料也可活化凝血。
血栓可在導(dǎo)管內(nèi)、導(dǎo)管周圍和導(dǎo)管頭端形成，發(fā)生于導(dǎo)管置入的24小時(shí)內(nèi)，影響血液通過導(dǎo)管。腔內(nèi)血栓是由于血液返流入導(dǎo)管所致，源于沖管不充分或頻繁采血所致。多數(shù)纖維蛋白鞘和腔內(nèi)阻塞在腔內(nèi)給予2mg阿替普酶即可溶解。附壁血栓形成于CVAD鄰近的血管壁。CRT指DVT部分或完全阻塞導(dǎo)管所在靜脈。
二、CRT的風(fēng)險(xiǎn)因素（表1）
表1 CRT的風(fēng)險(xiǎn)因素
三、CRT的預(yù)防與治療
治療目的主要是減少癥狀、保留導(dǎo)管功能、減少血栓復(fù)發(fā)或進(jìn)展以及預(yù)防血栓后綜合征。主要治療手段包括抗凝治療、移除導(dǎo)管、上腔靜脈放置濾網(wǎng)和溶栓，具體參見表2。
表2 CRT預(yù)防與治療的指南推薦
四、CRT的臨床表現(xiàn)
大部分無癥狀，或表現(xiàn)為CVAD功能異常，或出現(xiàn)CVAD相關(guān)感染。有癥狀CRT約為1% -5%，表現(xiàn)為插管部位或同側(cè)上肢不適、水腫和膚色改變，頸部、上肢或胸部可見靜脈網(wǎng)，感染性血栓性靜脈炎常提示進(jìn)展為CRT。CVADs是上腔靜脈綜合征最常見的良性病因，患者出現(xiàn)顏面或頸部腫脹、充血、頭痛或頭脹時(shí)應(yīng)想到CRT。
五、CRT的診斷
Constans采用4個(gè)因素評估上肢深靜脈血栓（UEDVT）風(fēng)險(xiǎn)：起搏器或中心靜脈插管1分，局部疼痛1分，單側(cè)水腫1分，其他可能原因-1分。不過該評分仍需進(jìn)一步確認(rèn)。
雖然增強(qiáng)靜脈造影是診斷CRT標(biāo)準(zhǔn)，但臨床一線診斷方法為多普勒超聲，敏感性和特異性均較好，如果超聲陰性而臨床又高度懷疑UEDVT時(shí)可行增強(qiáng)靜脈造影，同時(shí)參考D二聚體、動態(tài)多普勒超聲檢查等結(jié)果。
六、CRT病例實(shí)戰(zhàn)
1. 病例1
26歲男性，靜脈使用毒品病史，因心內(nèi)膜炎入院，建立PICC通路用于抗生素治療。3周后出現(xiàn)上肢腫脹疼痛，無缺血表現(xiàn)，多普勒超聲證實(shí)右上肢腋靜脈深靜脈血栓（DVT），給予低分子肝素（LMWH）治療后，右上肢腫脹減輕?；颊咝枰狿ICC進(jìn)行超過3周的抗生素治療，所以未移除CVAD，長期抗凝治療時(shí)換用DOAC，共治療3個(gè)月，右上肢腫脹完全消失。
2. 病例2
45歲女性患有III期結(jié)腸腺癌，左鎖骨下胸壁輸液港用于化療。2周后左上肢腫脹，左上肢和左頸部疼痛，多普勒超聲證實(shí)左鎖骨下靜脈血栓，該患DVT形成與CVAD、結(jié)腸癌和化療有關(guān)，因其仍需要中心靜脈裝置進(jìn)行治療，故給予LMWH治療，對于惡性疾病相關(guān)VTE，LMWH是優(yōu)選。因患者需化療6個(gè)月，故其抗凝治療需持續(xù)至CVAD移除，而不僅僅只是3個(gè)月。
3. 病例3
62歲男性，慢性阻塞性肺病史，因雙肺感染導(dǎo)致呼吸衰竭入住ICU，因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，左鎖骨下靜脈插管輸液，幾天后病情好轉(zhuǎn)，入院第5天拔管。入院第7天時(shí)突然左上肢疼痛腫脹，膚色青紫，多普勒超聲證實(shí)存在一巨大血栓阻塞腋靜脈、鎖骨下靜脈和肱靜脈，未使用抗血小板藥物，全血計(jì)數(shù)、腎功和肝功正常，無出血病史，靜脈肝素治療癥狀無改善。
為預(yù)防壞疽和截肢，給予導(dǎo)管引導(dǎo)的溶栓治療（CDT），該患滿足溶栓標(biāo)準(zhǔn)，包括巨大近端上肢血栓、肝腎功尚可、出血風(fēng)險(xiǎn)低、癥狀發(fā)作不足14天。溶栓后24小時(shí)，上肢腫脹明顯改善，停用CDT，轉(zhuǎn)為LMWH，CVAD移除。肺炎恢復(fù)后出院，繼續(xù)DOAC治療3個(gè)月，穿戴彈力服裝減輕癥狀。
七、結(jié)語
CRT是靜脈血栓最常見原因，為減少CRT風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在必要時(shí)才應(yīng)用CVADs，并盡量減少風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露。目前不推薦CVADs常規(guī)預(yù)防抗凝；超聲是CRT的優(yōu)選檢查手段；CVAD不移除時(shí)需抗凝治療；當(dāng)CRT癥狀不緩解或CVAD不再有需要或出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)需移除；溶栓只適合低出血風(fēng)險(xiǎn)、影響肢體風(fēng)險(xiǎn)高或嚴(yán)重持續(xù)癥狀時(shí)才考慮使用；上腔靜脈濾網(wǎng)導(dǎo)致的并發(fā)癥可能多于獲益，因此不推薦。
