1997年,當(dāng)我還是波士頓哈佛醫(yī)學(xué)院的一名研究員時(shí),有一天在距離教學(xué)醫(yī)院大樓只有幾個(gè)街區(qū)外的地方,有人發(fā)現(xiàn)一名非裔少年死于哮喘發(fā)作,他死亡時(shí)手里還握著他的藥物吸入器。
在美國,少數(shù)族裔人群在哮喘或癌癥等疾病上有更高的發(fā)病率,但他們得到的醫(yī)療條件卻更差。與健康狀況類似的白人相比,少數(shù)族裔接受心臟搭橋手術(shù)或接種流感疫苗的比例更低。還有一點(diǎn)不那么為人所知的事實(shí)是,很多藥物作用于歐洲人種時(shí)會(huì)比作用于其他人種時(shí)更有效。有一類治療哮喘的藥物(長效β2受體激動(dòng)劑)用在非裔美國人身上甚至?xí)斐筛叩乃劳雎省?/span>
白人以外的人群在用藥時(shí)會(huì)遇到更高的風(fēng)險(xiǎn),這是因?yàn)檠芯咳藛T并未在這些人群中進(jìn)行大量密集的研究。另外,針對少數(shù)族裔人群的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究也很缺乏。不論從倫理還是從科學(xué)的角度來說,在進(jìn)行臨床和基礎(chǔ)研究時(shí)考慮不同人種都是必要的,整個(gè)科研的基礎(chǔ)架構(gòu)與方法也應(yīng)該做出相應(yīng)的改變。
我的母親是墨西哥人,她是一位過度辛勞的單親母親,努力學(xué)會(huì)英語并且考入大學(xué)。在我的成長過程中,很大部分時(shí)間在一個(gè)代理監(jiān)護(hù)的中國家庭中度過。我的摔跤教練是一位非裔美國人,他也是1984年美國奧運(yùn)會(huì)摔跤隊(duì)的成員,他是我的良師益友,對我來說就像父親一樣。后來,在我讀醫(yī)學(xué)院時(shí),我與幾個(gè)猶太學(xué)生同住。這些經(jīng)歷都促使我思考不同種族醫(yī)療條件不平等的問題。
就在波士頓的那位黑人少年因哮喘死亡那年,我和同事們找到了一種與哮喘有關(guān)的基因變異。這個(gè)基因的功能是在人體內(nèi)產(chǎn)生白細(xì)胞介素-4,這是一種能在細(xì)胞間傳遞信息的蛋白質(zhì),用于協(xié)調(diào)人體內(nèi)的免疫與炎癥反應(yīng)。在我們對772位對象進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn),這個(gè)基因變異會(huì)降低人體的肺功能,攜帶變異的白人患者會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的疾病。在黑人兒童中,被診斷患有哮喘或死于哮喘的比例比白人兒童更高,但是只有極少數(shù)黑人患者被納入我們的研究,因此我們?nèi)狈ψ銐虻臄?shù)據(jù)支持,無法確定這種基因變異與黑人哮喘發(fā)病的關(guān)聯(lián)。不過,我們發(fā)現(xiàn)這種基因變異在黑人中出現(xiàn)的概率比白人高40%。這樣的結(jié)果促使我開始思考,除了環(huán)境與社會(huì)因素以外,基因的差異是否也是不同人種健康狀況差異的重要原因。
就在我們進(jìn)行研究的同一年,美國疾控中心(CDC)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,在美國東北地區(qū)拉美人社區(qū)的哮喘發(fā)病與死亡率是美國西海岸拉美人的3倍。我對此的第一想法是,造成這種差異的原因可能是波多黎各裔(主要居住在美國東部)與墨西哥裔(主要定居在美國西部)的基因差異。在這一想法的促使下, 1998年我在波士頓、紐約、舊金山三地進(jìn)行了拉丁美洲裔哮喘基因的研究。在一項(xiàng)試驗(yàn)中,患有哮喘的兒童在接受標(biāo)準(zhǔn)治療后被要求通過儀器進(jìn)行呼吸檢測。結(jié)果顯示,影響藥物治療效果的最重要因素不是年齡、性別或疾病嚴(yán)重程度,而是種族。常規(guī)的哮喘藥物作用于波多黎各人時(shí)的療效不像對墨西哥人或黑人那樣顯著。
類似的差異也存在于其他種族和其他疾病中。心臟病和腦卒中在全世界都是主要的致命疾病,抗血小板藥物氯吡格雷廣泛用于這些疾病的患者。而今年3月,夏威夷的官員將該藥物的制造廠商告上法庭,控告他們并未告知人們此藥用于東亞裔人群和太平洋島民時(shí)有較大可能藥效不足,而這使他們面臨更高的心臟病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
惡性循環(huán)
了解不同人種的差異十分重要,但相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究在資金、實(shí)施和發(fā)表等階段卻都會(huì)遇到很多障礙。我所工作的醫(yī)院正在進(jìn)行數(shù)十項(xiàng)臨床研究,但試驗(yàn)對象主要都是歐洲裔和亞洲裔。為了招募足夠多的對象進(jìn)行針對拉丁裔的哮喘研究,我們派工作人員前往舊金山灣區(qū)、墨西哥以及波多黎各。我們建立了有多種族社區(qū)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的工作團(tuán)隊(duì),聘請了能講英語與西班牙語的雙語臨床協(xié)調(diào)員,并且與社區(qū)診所、宗教領(lǐng)袖以及社區(qū)活動(dòng)家達(dá)成合作協(xié)議。我本人作為一個(gè)少數(shù)族裔的雙語醫(yī)師與科學(xué)家的身份對于推動(dòng)工作也起到了不可估量的作用。
當(dāng)招募到足夠的受試者后,我們便使用了千人基因組計(jì)劃與人類基因組多樣性計(jì)劃的數(shù)據(jù)作為參考,對受試者進(jìn)行基因系譜分析。進(jìn)行這項(xiàng)分析并不容易,因?yàn)橹挥胁坏?%的相關(guān)研究是在白人以外的實(shí)驗(yàn)對象上進(jìn)行的。我們只能與另外一位收集過美洲原住民基因樣本的研究員進(jìn)行合作,建立我們自己的基因參考數(shù)據(jù)。
我們的工作得到了回報(bào)。研究結(jié)果顯示,在診斷和治療時(shí)參考不同人種基因系譜的差別能夠提高診斷非洲裔與墨西哥裔人群肺部疾病的準(zhǔn)確率。我們還找出了可能造成哮喘治療失效的基因變異。現(xiàn)在,評估哮喘藥物對不同人種效果差異的研究正在進(jìn)行。
然而,類似關(guān)注少數(shù)族裔的研究卻正遭遇著惡性循環(huán)的困境。作為美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的一名評審員,我見過很多針對少數(shù)族裔進(jìn)行基因分析的研究經(jīng)費(fèi)申請?jiān)獾截?zé)難,因?yàn)樵u審員們認(rèn)為分析這些少數(shù)族裔群體的基因比分析歐洲裔人群更困難。很多評審員認(rèn)為更加豐富的基因系譜數(shù)據(jù)只不過是增加了潛在的混淆因素,他們不認(rèn)可這些研究的價(jià)值,也不知道這樣的研究有助于發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)因素,這實(shí)在令人感到可悲。
發(fā)表這些研究結(jié)果也面臨重重困難。很多有較高影響力的學(xué)術(shù)刊物都要求,論文中提到的基因變量關(guān)系要至少在另外2個(gè)獨(dú)立實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)過才能發(fā)表。這種要求在歐洲人種的研究中很容易滿足,而對于其他人種而言,就不那么容易實(shí)現(xiàn)了。
少數(shù)族裔身份的科學(xué)家比較容易獲得本族裔群體的支持與信任,但另一方面,他們的研究要想獲得多數(shù)群體的支持就比較困難。一項(xiàng)研究顯示,美國的黑人科學(xué)家獲得NIH資金支持的機(jī)會(huì)比白人科學(xué)家少13%。簡單地說,就是那些專注進(jìn)行少數(shù)族裔研究的人會(huì)面臨更多挑戰(zhàn)。
一個(gè)都不能少
1993年通過的《美國衛(wèi)生研究院復(fù)興法案》(The NIH Vitalization Act)規(guī)定,所有由NIH提供資金援助的研究項(xiàng)目都必須將少數(shù)族裔群體納入研究對象。然而21年過去了,專注于少數(shù)族裔群體的臨床研究仍然只是個(gè)別現(xiàn)象。盡管美國的黑人及其他少數(shù)族裔群體患有及死于癌癥的比例高于白人,但他們卻更少在臨床研究中出現(xiàn)。美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute)自1993年以來資助的10000多個(gè)臨床研究項(xiàng)目中,只有大約150項(xiàng)關(guān)注到了少數(shù)族裔。
這種差異和它對醫(yī)療的影響必須得到評估。撥款機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大力度了解當(dāng)前的科研工作所需,推動(dòng)科研培訓(xùn),并為醫(yī)學(xué)研究中不平等現(xiàn)象的討論提供渠道。至少,參與研究的少數(shù)族裔人數(shù)應(yīng)該反映出疾病的人口比例。針對少數(shù)族裔的研究應(yīng)該得到更大力度的支持,學(xué)術(shù)期刊對相關(guān)論文也應(yīng)該提出適當(dāng)而非難以實(shí)現(xiàn)的要求。研究人員應(yīng)該與少數(shù)族裔社區(qū)的醫(yī)生和居民建立合作關(guān)系,政府也需要培養(yǎng)更多少數(shù)族裔的醫(yī)生與科學(xué)家。
從科學(xué)研究到事后評價(jià)的每個(gè)過程中,研究人員都必須牢記基因的差異會(huì)造成疾病發(fā)病以及藥物療效上的區(qū)別。如果忽視這一點(diǎn),則會(huì)對全人類的健康帶來威脅。