2014年6月14日，在第三屆中國基層心血管大會上，醫(yī)脈通編輯有幸采訪了北京大學第一醫(yī)院老年內科主任劉梅林教授。劉教授就冠心病抗栓治療策略等熱點問題進行了解答。
北京大學第一醫(yī)院老年內科主任 劉梅林教授
醫(yī)脈通：劉教授，您好！感謝您接受醫(yī)脈通的專訪。最近在冠心病抗栓治療方面，有哪些新的研究進展和新藥物呢？
劉梅林教授：最近幾年我們主要關注新的抗栓藥物。關于冠心病的抗血小板治療，目前的循證醫(yī)學證據和指南中推薦的，除了我們熟悉的阿司匹林和氯吡格雷以外，替格瑞洛和普拉格雷已經在臨床中使用了，特別是普拉格雷在這幾年使用機會逐漸增多。這兩種藥物在歐洲和美國都作為一線的抗血小板治療藥物，主要用于急性冠脈綜合征患者。這兩類藥物在急性期最大的優(yōu)勢是起效快，半個小時就能起效，這是與氯吡格雷不一樣的地方；因為氯吡格雷即使使用負荷劑量，也需要3個小時以上甚至6個小時才能發(fā)揮充分的抗栓作用，而早期的大劑量負荷，可能會帶來后期出血的問題。這也是為什么替格瑞洛和普拉格雷近幾年來引起了我們更多的關注和興趣的原因。關于普拉格雷最大的問題是，老年人、有TIA病史或低體重患者的出血發(fā)生風險明顯增高，所以現在我們對普拉格雷在老年人群中的應用還是保持格外的警惕。
醫(yī)脈通：在PCI后抗血小板治療的方案選擇和用藥時間方面存在一定的爭議。您是如何看待這個問題的，在臨床中如何把握呢？
劉梅林教授：方案的選擇實際上取決于很多因素，一方面是藥物的療效，另一方面是病人經濟的負擔能力，這都是我們需要考慮的，因為病人得常年吃的起才行。那么在藥物方案選擇上，穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的病人肯定是有區(qū)別的。對于急性冠脈綜合征，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者的救治肯定是希望多種抗血小板藥物復合的應用，不要再長新的血栓，包括在介入的時候不要發(fā)生慢血流，放完支架后希望支架不要堵塞。所以我們強調12個月之內，包括不放支架的急性冠脈綜合征患者，如果沒有特殊的理由，希望雙聯抗血小板藥物能延續(xù)12個月。尤其是介入的病人，一年以后評估患者是不是有再狹窄或有無臨床其他的問題之后再決定是否減少抗血栓藥物。
由于一些新型的支架的使用，未來抗栓時間有可能縮短，但是目前缺乏能夠改變這一抗栓時間的循證醫(yī)學的大規(guī)模臨床證據支持?，F階段我們仍應遵循指南，堅持雙聯抗栓治療12個月。
關于另外的爭論是如何選擇抗血小板治療藥物。阿司匹林沒有爭議，但氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷這三個抗血小板藥到底應該怎么選擇存在爭議。從急性冠脈綜合征的角度，如果病人以前沒有用過抗栓藥，我肯定是非常希望選擇一些很快能夠起效而且出血風險相對小的藥物。我個人認為，替格瑞洛可能在這一方面更有優(yōu)勢；尤其是對于急性心梗的病人，使用之后半個小時起效，正好在做介入治療的時候充分抑制血栓形成、最大化地減少慢血流或無血流的發(fā)生。普拉格雷有可能是一個好選擇，但是因為剛才提到的老年人、腦卒中患者、特殊群體可能會增加出血風險，所以我希望有更多的中國人證據。應格外強調，在國外大規(guī)模臨床試驗里面并沒有把老年群體、尤其是高齡老年人作為重點試驗對象，而這些在臨床實踐中可能是我們要面臨的問題，因為它的劑量、使用半衰期還有合并使用藥物的影響存在一些不確定性。
根據我們現有的（如替格瑞洛）國內使用的經驗看，有可能用不到外國那么大的劑量就能有效，甚至如果應用標準劑量有可能增加出血的機率。所以我們在用藥后，要密切觀察病人情況的變化，盡量的最大化的使抗栓獲益，而不要因為不良反應而使患者不能堅持長期治療。
所以任何一個新藥、好藥出現之后，我們都要去找一段經驗，去摸一段時間的用藥規(guī)律，這很重要。我們在使用抗栓藥的同時，可能合并一些抗凝藥物的使用，而有一些抗凝藥物可能增加抗栓的出血風險，我們在選擇的時候要根據患者的具體情況來做適度的調整。
應強調個體化治療的重要性，我們強調在遵循指南的基礎上一定要獨立思考，選擇一些適合患者的個體治療方案。
另外對一些老藥的選擇，比如氯吡格雷，我們要關注：有一部分群體確實在使用之后，抗栓療效包括長期使用的時候也有不盡人意的地方。盡管這個比例我們不太清楚，但是確實有一部分人，包括阿司匹林也有類似的問題。對一些不斷發(fā)生血栓事件的患者應該考慮到新型抗血小板藥的使用。
醫(yī)脈通：既往有腦卒中病史的急性心?；颊?，應采取什么樣的抗栓治療策略？如何權衡顱內出血與心血管獲益之間的矛盾？
劉梅林教授：對于這一點，如果是一個陳舊的腦卒中患者，我們在制定方案時可能受的干擾會小一點；但是如果是大面積的、新鮮的腦卒中，我們在心?；颊哂绕涫侨芩ǖ臅r候要小心，因為有可能會增加腦出血風險。在抗栓治療上，如果是慢性腦卒中患者，發(fā)生急性心梗應該還是沿用我們現有的抗栓治療策略。如果說從長線治療上講，我們肯定還是兼顧出血的風險；或者說，心腦血管病在一條防線上的這樣的概念。因為有效的心臟病抗栓治療對腦血管病的預防也是有價值的。我覺得，無論選擇抗栓還是抗凝，用于心血管病、尤其是冠心病患者的時候，必須排除出血高風險的病人，因為一個顱內出血有可能使冠心病治療前功盡棄，而讓醫(yī)生限于尷尬的境地。對于老年人，包括心肌梗死的患者，要選擇一個相對不太復雜的抗栓方案，或者說應慎用指南推薦的氯吡格雷600mg甚至300mg的負荷量。對于整體的治療，我們還是希望遵循指南和規(guī)范。
醫(yī)脈通：非常感謝劉教授精辟、細致的講解！
