結(jié)直腸癌分子標(biāo)志物檢測及靶向治療
時間：2023-11-05 15:58:00 來源： 丁香園腫瘤時間 點擊：
結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率居惡性腫瘤第 3 位，死亡率居第 2 位。近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及靶向藥物的發(fā)展，分子靶向藥物已成為結(jié)直腸癌個體化治療和綜合治療的一線方案，為結(jié)直腸癌患者帶來更好的生存獲益。相關(guān)分子標(biāo)志物的檢測對個體化方案的判定、預(yù)后判斷及療效預(yù)測等方面均起到重要作用。
目前國內(nèi)外已有的相關(guān)指南及實踐推薦檢測的結(jié)直腸癌相關(guān)基因包括 RAS、BRAF 和 MMR 等。
KRAS、NRAS 均參與（EGFR）的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)控細(xì)胞生長、分化、增殖和存活。其中 KRAS 點突變的發(fā)生率為 40%～50%，NRAS 點突變?yōu)?3.8%。常規(guī)需要檢測的位點包括 KRAS 和 NRAS 基因的第 2、3、4 號外顯子。多項研究表明，RAS 野生型的晚期結(jié)直腸癌患者能從抗 EGFR 單抗治療中獲益，尤其對于原發(fā)灶位于左半結(jié)腸和直腸的患者；而對于 RAS 基因突變患者，無法從抗 EGFR 單抗中獲益，一般采用化療聯(lián)合 VEGF 單抗治療；
BRAF 基因位于 RAS 基因下游，是 RAS-RAF-MEK 激酶通路上的關(guān)鍵成員。BRAF 在亞洲結(jié)直腸癌患者中突變率為 5.4%～6.7%，其中 90% 為 BRAF V600E 突變，而非 V600E 突變結(jié)直腸癌整體預(yù)后與 BRAF 野生型相似，也不影響抗 EGFR 單抗的選擇，因此 BRAF 非 V600E 突變檢測尚不常規(guī)開展。NCCN 指南和 CSCO 指南對 BRAF V600E 突變 mCRC 患者的二線治療均推薦西妥昔單抗+伊立替康+維莫非尼（BRAF 抑制劑）或西妥昔單抗+BRAF 抑制劑 ±MEK 抑制劑的聯(lián)合方案;
微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）狀態(tài)和錯配修復(fù)
（MMR）蛋白表達(dá)
MSI 狀態(tài)和 MMR 蛋白表達(dá)是包括結(jié)直腸癌在內(nèi)的泛瘤種免疫檢查點抑制劑效果的預(yù)測指標(biāo)，其中 MSI-H/dMMR 整體發(fā)生率約 15%，在晚期結(jié)直腸癌中約占 5%。通常檢測 5 個微衛(wèi)星位點：BAT-25、BAT-26、D2S123、D5S346 和 D17S250；當(dāng) ≥2 個微衛(wèi)星位點顯示 MSI，即可診斷為 MSI-H；1 個顯示 MSI，可診斷為 MSI-L；沒有任何位點顯示 MSI，即 MSS。而 MMR 相關(guān)蛋白為 4 個：MLH1、MSH2、MSH6 和 PMS2，其中 ≥1 種表達(dá)缺失，判定為錯配修復(fù)基因缺陷（dMMR）；全部陽性，則判定為錯配修復(fù)基因完整（pMMR）。一般而言，dMMR 相當(dāng)于 MSI-H，pMMR 相當(dāng)于 MSI-L 或 MSS。MSI-H 狀態(tài)的Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，其預(yù)后一般優(yōu)于 MSS 患者。MSI-H 的Ⅱ期患者，一般預(yù)后較好，且不能從氟尿嘧啶類單藥化療中獲益，建議Ⅱ期患者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行 MSI 檢測；
除上述常用分子標(biāo)志物外，目前其他潛在的分子標(biāo)志物在結(jié)直腸癌中的發(fā)生率低，臨床意義及靶向治療的反應(yīng)性尚在評價中，如 Her-2 擴(kuò)增/過表達(dá)、PIK3CA 突變、NTRK 融合和腫瘤突變負(fù)荷（TMB）等。
結(jié)直腸癌中 Her-2 擴(kuò)增/過表達(dá)的總體發(fā)生率約為 5%，與 KRAS、NRAS 和 BRAF 突變存在相互排斥，且在原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移瘤之間高度一致。推薦對于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的 mCRC 患者可進(jìn)行 Her-2 擴(kuò)增/過表達(dá)的檢測。目前 NCCN 指南和 CSCO 指南均推薦 Her-2 擴(kuò)增/過表達(dá)患者可接受抗 Her-2 靶向藥物的治療（曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗、曲妥珠單抗聯(lián)合拉帕替尼），但兩個指南的差別在于 CSCO 指南推薦在姑息三線及三線治療以后使用，而 NCCN 指南則對姑息一線、不能耐受高強(qiáng)度治療的患者也有抗 Her-2 治療的推薦；
NTRK 基因融合在結(jié)直腸癌中比較罕見，發(fā)生率為 0.35%。由于 NTRK 基因融合發(fā)生率極低，目前僅推薦在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后或者篩選臨床研究的患者中進(jìn)行檢測。NTRK 抑制劑（拉羅替尼、恩曲替尼）僅對攜帶 NTRK 融合的患者有效，而對突變患者無效；
PIK3CA 在中國人群中突變率僅為 3.5%，可與 RAS 突變共同存在。有研究表明 PIK3CA 突變可能是對阿司匹林治療有效的預(yù)測標(biāo)志物。此外，由于 PIK3CA 突變與抗 EGFR 單抗療效的相關(guān)性目前尚不能完全確定，因此目前尚不推薦常規(guī)行 PIK3CA 突變檢測；
TMB 是腫瘤組織 DNA 中基因組突變數(shù)的指數(shù)，是測量腫瘤體細(xì)胞內(nèi)編碼蛋白的平均 1Mb 范圍內(nèi)的堿基突變數(shù)量，包括基因編碼錯誤、堿基替換、基因插入或缺失等各種形式的突變。FDA 于 2020 年 6 月批準(zhǔn)了免疫檢查點抑制劑用于治療高腫瘤突變負(fù)荷（TMB-H≥10 個突變/兆堿基）的無法切除或轉(zhuǎn)移性實體瘤的成年和兒童患者。目前在結(jié)直腸癌中尚不推薦常規(guī)行 TMB 檢測。
結(jié)直腸癌相關(guān)蛋白表達(dá)檢測
結(jié)直腸癌相關(guān)蛋白表達(dá)的檢測對判定腫瘤來源、類型、惡性程度、耐藥和預(yù)后均有指導(dǎo)意義，常用于結(jié)直腸癌的鑒別診斷或輔助診斷。
與結(jié)直腸癌相關(guān)的家族遺傳性疾?。杭易逍韵⑷獠?、林奇綜合征和 P-J 綜合征等；其中遺傳易感基因包括 TP53、RB1、APC、MMR 和 STK-11 等。如 APC 突變與家族性腺瘤性息肉病（FAP）有關(guān)，如懷疑 FAP 而 APC 基因無突變者，還需要進(jìn)一步檢測 MUTYH 基因突變；林奇綜合癥發(fā)病與 MMR 基因的胚系突變有關(guān)，約 70% 由 MSH2 和 MLH1 突變所致，其余 30% 多由 MSH6 和 PMS2 突變所致。
對結(jié)直腸癌的遺傳易感性基因的檢測需要在胚系細(xì)胞（精子、卵子）中檢測才能明確，臨床上常用外周血淋巴細(xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞代替。在結(jié)直腸腫瘤中發(fā)現(xiàn)的突變?nèi)绻谕庵苎馨图?xì)胞或口腔黏膜細(xì)胞中得到證實，就可推定患者所有細(xì)胞都攜帶有該突變，可以認(rèn)為是胚系突變。
分子標(biāo)志物檢測的適應(yīng)證與時機(jī)
綜上所述，對于所有 mCRC 患者，均推薦在綜合治療前行常規(guī)分子標(biāo)志物檢測（RAS 基因突變、BRAF 基因突變、MSI 狀態(tài)/MMR 蛋白表達(dá)），根據(jù)結(jié)果制定個體化治療方案。對于經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的 mCRC 患者，可進(jìn)行 Her-2 擴(kuò)增/過表達(dá)和 NTRK 基因融合的檢測；PIK3CA 突變檢測和 TMB 檢測僅限研究使用。對于懷疑診斷家族性息肉病、林奇綜合征和 P-J 綜合征等家族遺傳性疾病者，推薦行相關(guān)遺傳易感性基因的胚系突變檢測。
基于上述分子標(biāo)志物的檢測，目前臨床上針對結(jié)直腸癌靶向治療主要包括抗 VEGF/VEGFR 為靶點、針對以 EGFR 為靶點的靶向治療及多靶點激酶抑制劑類藥物，具體如下：
注：紅色表示已在國內(nèi)批準(zhǔn)上市
隨著對結(jié)直腸癌發(fā)病機(jī)制的深入研究以及治療新靶點的發(fā)現(xiàn)，相信靶向治療藥物會在未來結(jié)直腸癌的綜合治療中扮演更為重要的角色。
[1] 中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌專家委員會. 結(jié)直腸癌分子標(biāo)志物臨床檢測中國專家共識 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(3) : 191-197.
[2] 中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會, 中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會, 國家癌癥中心國家腫瘤質(zhì)控中心結(jié)直腸癌質(zhì)控專家委員會. 結(jié)直腸癌靶向治療中國專家共識 [J/CD]. 中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版）, 2023, 17(1) : 1-8.
