中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會
下肢靜脈腔內治療專業(yè)委員會
通信作者：
鄭月宏（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院）
陸信武（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）
項目基金：
上海市科學技術委員會醫(yī)學引導類項目（21S31904300）
《血管與腔內血管外科雜志》：
2023年 5月 第九卷 05期
隨著腔內技術的快速發(fā)展、介入器械的不斷革新以及對DVT轉歸的深入認識，傳統(tǒng)的DVT診治理念已經不能適應當前的發(fā)展趨勢。由中國微循環(huán)學會周圍血管疾病專業(yè)委員會發(fā)起并組織下肢靜脈腔內治療專業(yè)委員會專家組擬定關鍵問題和共識提綱，經專家組組織全國該領域專家先后進行3次公開討論和修改，最終確定《急性下肢深靜脈血栓形成腔內治療專家共識》。本共識的證據等級和推薦強度參考GRADE分類方法，詳細內容見表1、表2。
DVT的主要病因是血液高凝狀態(tài)、血流淤滯和靜脈壁損傷[2-3]。DVT的危險因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素[3]，原發(fā)性因素包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏和抗凝脂抗體綜合征等，繼發(fā)性因素包括創(chuàng)傷、妊娠、手術、制動、惡性腫瘤等，因此，DVT多發(fā)生于外科手術、創(chuàng)傷、長期臥床、下肢制動、家族史以及晚期惡性腫瘤等患者。
DVT的診斷策略主要集中在以下3個方面，即根據患者的病史和臨床癥狀進行評估、D-二聚體評估、影像學檢查[包括靜脈超聲、靜脈造影、計算機斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography，CTV）和磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等[4]]。
推薦意見1：根據疑似DVT患者的臨床癥狀和體征確定患者的DVT風險級別，采取相應的診斷策略（證據等級：C；推薦強度：I）；D-二聚體是DVT的篩查手段（證據等級：C；推薦強度：Ⅰ）；靜脈超聲是診斷DVT的一線影像檢查方法（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）；CTV和MRV是個體化評估DVT的影像檢查手段（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）；順行靜脈造影是明確DVT診斷的金標準（證據等級：C；推薦強度：Ⅱa）。
抗凝是DVT的基本治療方法，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE發(fā)生率和病死率[2]。所有DVT患者應至少接受3個月的抗凝治療[12]，抗凝藥物包括皮下注射低分子肝素或靜脈持續(xù)給藥，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA）或直接口服抗凝劑(direct oral anticoagulant，DOAC)[13-14]。嬰幼兒和妊娠期等特殊類型DVT患者的抗凝治療需參考相關專科的診治指南或共識。
雖然抗凝是DVT的基本治療方法，但抗凝藥物不具有溶解纖維蛋白的作用，部分患者在行積極的抗凝治療后仍會發(fā)展為中、重度PTS[15]。通過腔內治療早期清除血栓有助于靜脈血流復通和保護靜脈瓣膜功能，防止靜脈高壓的發(fā)生發(fā)展，降低PTS的發(fā)生率或嚴重程度[15-17]。另外，相較于傳統(tǒng)的抗凝治療，腔內治療可以有效減少治療后的殘留血栓，降低DVT的復發(fā)風險。目前，腔內治療下肢DVT的方法主要包括導管接觸性溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT）、經皮機械性血栓清除術(percutaneous mechanicalthrombectomy，PMT)、大腔導管抽吸術、球囊擴張術及支架成形術[18]。
PMT通過機械吸栓和/或導管抽吸、快速清除血栓、開通閉塞靜脈來緩解患肢癥狀，成為血栓清除的首選外科治療方法[19]，尤其適用于癥狀嚴重（股青腫）、血栓負荷大的DVT患者，此外，PMT無法清除的殘余血栓，協(xié)同CDT可以達到減少溶栓藥物劑量，降低溶栓相關出血并發(fā)癥率和縮短病程的目的[18]。
適應證：（1）急性近段或全下肢深靜脈DVT、全身狀況良好、預期生存期﹥1年、低中出血風險患者；（2）有溶栓相對禁忌證的急性近段或全下肢深靜脈DVT，如外科手術后、產后1個月內或高齡患者；（3）亞急性髂股靜脈DVT且癥狀明顯患者；（4）股青腫；（5）下肢深靜脈PTS基礎上復發(fā)的急性近端DVT。
禁忌證：（1）慢性期DVT；（2）深靜脈PTS；（3）遠段DVT。
臨床常見的PMT裝置根據其工作原理可分為流變型血栓清除裝置、旋轉型血栓清除裝置和大腔導管血栓抽吸裝置等。
代表種類：AngioJet是目前臨床上常用的流變型血栓清除裝置，由3個部分組成：一次性使用導管、一次性使用泵送裝置、泵驅動裝置[24]。
基本原理：通過應用伯努利流體力學原理，高速噴射的無菌鹽水在導管尖端產生局部真空效應，血栓被導管對應位置上的流入孔吸入，在導管內部被高壓擊碎，隨水流吸至廢液袋內。針對相對陳舊的血栓，通過高壓噴射一定量的溶栓藥物至血栓內部，擊碎并溶解血栓后再行血栓抽吸[25-26]。
臨床適用范圍：AngioJet裝置對于急性髂股靜脈或全肢型DVT、低中出血風險的患者，可以快速開通閉塞靜脈，較快解除重癥DVT患者癥狀，挽救瓣膜功能，是DVT的有效治療方式。同時，聯(lián)合CDT治療可減少溶栓時間和溶栓劑量，增加血栓清除效果。
并發(fā)癥：AngioJet對血管內膜的損傷較小，但在抽吸過程中會對血液中的紅細胞造成機械性破壞，引起血管內溶血，血液中破碎的細胞膜升高，進而產生血紅蛋白尿甚至急性腎損傷[27]。因此，AngioJet吸栓工作總時間建議不超過8分鐘。另外，還可以通過圍手術期加強水化和堿化尿液，達到減少并發(fā)癥的目的。
代表種類：國內較常見的旋轉型血栓清除裝置為Straub[20]，其裝置包括3個部分：驅動裝置、血栓清除導管和血栓收集包。
基本原理：高速旋轉的螺旋裝置在血栓清除導管內形成穩(wěn)定的真空區(qū)，使血栓進入血栓清除導管并被傳送至血栓收集包內。
臨床適用范圍：Straub裝置在治療下肢DVT中已取得滿意的治療效果，具有確切的療效和安全性。臨床適用范圍與AngioJet類似，Straub裝置可即刻恢復靜脈血流，加快患肢消腫以改善癥狀，減少溶栓時間及溶栓劑劑量并降低潛在的出血風險。
并發(fā)癥：由于Straub裝置通過機械旋轉清除血栓可能引起靜脈內膜損傷（靜脈管壁損傷/破裂），因此，血栓清除時間不宜過長，尤其在清除陳舊血栓和通過狹窄性病變時，如出現器械異常振動或聲響時，必須及時停止吸栓操作，預防血管損傷、導絲斷裂等[23]。
代表種類：通過大腔導管/鞘手動抽吸取栓（manual aspiration thrombectomy，MAT）是目前常用的血栓抽吸裝置，多采用8F以上的導管/鞘，具有操作簡單、吸栓速度快、價格低廉等特點，其他大腔導管/鞘抽吸裝置還包括配備專有的導管跟蹤和血栓機械分離系統(tǒng)的Indigo裝置[28-29]。
基本原理：通過將大直徑的導管/鞘送至病變部位，利用手動/機械抽吸形成負壓，對血栓進行物理抽吸。
臨床適用范圍：MAT聯(lián)合CDT、球囊血管成形術和支架置入術是治療急性和亞急性下肢DVT合并髂靜脈受壓綜合征和股青腫的一線腔內治療方法，同時能將出血并發(fā)癥的風險降至最低，尤其適用于有溶栓治療禁忌證的患者。MAT具有價格低廉和操作簡單的特點，利于在沒有其他機械血栓清除裝置的醫(yī)院普及和開展，同時可以縮短少患者的總體住院時間，減輕患者的經濟負擔。
并發(fā)癥：MAT抽吸可能導致短時間內大量血栓及血液被吸出，引起患者血紅蛋白水平下降，因此，貧血患者需慎重選擇MAT。另外，由于MAT需要多次導管進出，患者可能會經歷更長的手術時間和輻射暴露時間[30]，對于相對陳舊的血栓病變MAT作用有限。
目前，CDT是常用的腔內溶栓方法，與既往全身系統(tǒng)溶栓相比，CDT減少了全身藥物暴露，降低了全身出血的風險，為患者提供了更精確、更有效的溶栓治療[31]。CDT將溶栓導管直接放置到血栓部位，持續(xù)或間斷泵入相對較低劑量的溶栓劑，如尿激酶、重組鏈激酶、新型溶栓藥物瑞替普酶（recombinant human tissue-type plasiminogen，r-tPA）或替奈普酶（tenecteplase-type plasiminogen，TNK-tPA）[2]等，達到快速溶解血栓的目的。CDT術期間配合使用普通肝素抗凝，將活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）控制在正常值的1.5~2倍。
適應證：急性中央型DVT（髂、股靜脈）或全肢型DVT；全身狀況好；預期生存期﹥1年和低出血并發(fā)癥的危險。
禁忌證：（1）溶栓藥物過敏；（2）近期（2~4周內）有活動性出血，包括嚴重的顱內、胃腸、泌尿道出血；（3）近期接受過大手術、活檢、心肺復蘇、不能實施壓迫的穿刺；（4）近期有嚴重的外傷；（5）嚴重且難以控制的高血壓，即血壓﹥180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（6）嚴重的肝腎功能不全；（7）細菌性心內膜炎；（8）急性出血性或缺血性腦卒中病史；（9）動脈瘤、主動脈夾層、動靜脈畸形；（10）年齡﹥75歲、妊娠期女性。
CDT最常見的并發(fā)癥是出血[30]，雖然與全身系統(tǒng)溶栓相比，CDT使用的溶栓藥物劑量相對較小，但也有必要積極降低與溶栓藥物和靜脈導管放置相關的出血風險，需要關注以下要點[32-33]：（1）有近期活動性出血、手術或創(chuàng)傷、嚴重肝病、已知出血疾病、凝血或血小板數量或功能異常、近期腦梗死患者應謹慎進行或避免CDT治療；（2）選擇長效抗凝藥物，溶栓期間持續(xù)評估凝血功能；（3）術中操作確切，應在超聲引導下獲得靜脈通路，避免穿刺引起的出血相關并發(fā)癥；（4）溶栓期間，患者應臥床休息，留有導管的肢體避免活動，及時關注可能發(fā)生出血的跡象（如明顯的導管周圍滲出、血腫形成等），另外，每4小時檢測一次纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平，當FIB﹤1.5g/L時溶栓劑量減半，FIB﹤1g/L停止溶栓；（5）應盡量減少動脈穿刺和肌肉注射；（6）CDT后24~48 h通過影像學評估溶栓進展，以便及時調整溶栓策略。
PMT和CDT治療均是下腔靜脈濾器植入的相對適應證，盡可能選擇可回收濾器。如果已行預防性下腔靜脈濾器植入，應在下肢靜脈血栓完全清除后或血栓風險降低后，且能足量抗凝的情況下盡早取出濾器，避免發(fā)生濾器相關并發(fā)癥[34-35]。
髂股靜脈狹窄、閉塞是導致DVT發(fā)生和進展的重要因素之一，因此，對于血栓清除術后存在髂股靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，需要通過PTA及支架植入術解除髂股靜脈慢性狹窄、閉塞病變。在血栓清除相對徹底的情況下，如果造影發(fā)現髂股靜脈仍存在﹥50%狹窄的病變，推薦行一期支架植入治療[18]。
髂股靜脈支架植入推薦在充分PTA后，支架的選擇需注意以下幾點：（1）盡量選擇具有一定順應性和足夠支撐力的髂股靜脈專用支架[36]；（2）植入支架直徑宜等于或略大于鄰近正常血管管徑，防止支架慢性回縮引起的支架閉塞，必要時行后擴張[37]；（3）支架長度應足以覆蓋狹窄段；（4）若流入道血流量不足，不宜一期行支架植入術；（5）不推薦在股靜脈中遠段、腘靜脈及膝下靜脈內植入支架。
推薦意見2：PMT是累及髂股靜脈急性DVT的首選治療方案，尤其適用于癥狀嚴重、血栓負荷量大和CDT有相對禁忌證的患者（證據等級：A；推薦強度：Ⅱa）；對存在髂/股總靜脈狹窄、閉塞的DVT患者，在血栓清除充分、流入道/流出道良好的前提下，推薦一期行髂/股總靜脈PTA和支架植入術（證據等級：C；推薦強度：Ⅱb）；術后規(guī)范抗凝治療至少持續(xù)6個月，輔以靜脈活性藥物、彈力壓迫治療（證據等級：C；推薦強度：Ⅰ）。
經保留導管溶栓后2~3d，患者可出現輕度發(fā)熱，體溫為37.5~38.5℃，發(fā)熱的原因可能由血栓溶解所致，也可能為保留導管本身帶有致熱源，也可能兩者兼有，這種情況常不需要特殊處理，必要時可在嚴格消毒后更換導管或拔管。注意其他可能引起患者高凝狀態(tài)的基礎疾病，年輕患者尤其關注是否存在結締組織疾病、抗磷脂血栓形成綜合征、AT-Ⅲ缺乏癥、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等原發(fā)性危險因素；老年患者尤其關注是否存在惡性腫瘤、長期用藥、心肺功能不全等繼發(fā)性危險因素。急性期DVT介入術后推薦直接口服抗凝藥物，至少持續(xù)至術后6個月；也可以在術后使用低分子肝素皮下注射，每12小時1次，并同時口服華法林，于術后第4天開始檢測凝血酶原時間的國際標準化比值（international normalization ratio，INR），待INR控制在2~3時停用低分子肝素，繼續(xù)口服華法林并至少持續(xù)至術后6個月。對于已經發(fā)生下肢靜脈功能不全，經Villalta評分診斷為下肢深靜脈PTS的患者，需長期給患肢做間歇性充氣加壓治療和/或穿醫(yī)用彈力襪治療來改善癥狀，同時聯(lián)合使用對癥消腫藥物，如七葉皂苷鈉片、草木犀流浸液片、地奧司明片等。術后1、3、6、12個月時進行門診復診，術后6、12個月時行造影或彩色多普勒超聲復查，1年后每年復診1次。
