臻才有料 | 肖文華教授：結(jié)直腸癌患者為什么需要基因檢測
時間：2021-04-26 13:39:00 來源：轉(zhuǎn)化醫(yī)學網(wǎng) 點擊：
近年來隨著越來越多腫瘤靶向及免疫治療藥物的獲批上市，部分藥物也納入了醫(yī)?；菁案嗷颊摺；贜GS的腫瘤多基因檢測，作為精準醫(yī)學強有力的工具，其在腫瘤臨床中的應用日新月異。作為專注腫瘤精準醫(yī)療領(lǐng)域的國家高新技術(shù)企業(yè)，求臻醫(yī)學特推出“臻才有料”系列活動，圍繞腫瘤檢測的臨床應用，邀請權(quán)威專家共話腫瘤熱點。
在第27屆腫瘤防治宣傳周到來之際，我們邀請到解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心腫瘤內(nèi)科的肖文華教授，與各位觀眾分享結(jié)直腸腫瘤精準醫(yī)學最新進展。
問：目前結(jié)直腸患者需要檢測的基因有哪些？
肖文華教授：
結(jié)直腸癌常規(guī)基因檢測在NCCN或CSCO指南中已有明確的規(guī)定，一般來講，KRAS、NRAS、BRAF這三個基因的檢測在各個三甲醫(yī)院都有覆蓋。但是隨著科學研究進展，我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌中其它基因也可能對腫瘤治療產(chǎn)生越來越多影響，尤其是靶向治療（抗EGFR的單克隆抗體——西妥昔單抗和帕尼單抗），HER2、NTRK和POLD1 等基因的突變都可能會影響到抗EGFR單克隆抗體的療效。
所以，我們在制定臨床治療決策前，或者臨床懷疑患者耐藥時，除了檢測NRAS、KRAS和BRAF基因外，還應盡可能地關(guān)注更多基因的突變狀態(tài)，例如POLD1、POLE、PTEN、SMAD4、STK11。尤其是SMAD4，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，即使是NRAS、KRAS、BRAF（三陰）野生型的患者，只要攜帶SMAD4突變，其使用EGFR單克隆抗體療效特別差，即便是加上化療。除此之外我們還發(fā)現(xiàn)，如果SMAD4基因發(fā)生失活突變，不僅會對抗EGFR治療耐藥，還會加速腫瘤進展，后續(xù)治療選擇有限。
綜上，在臨床診治過程中，我們需常規(guī)檢測NRAS、KRAS和BRAF基因的突變狀態(tài)，還會使用免疫組化常規(guī)檢測HER2蛋白表達情況。對一些經(jīng)濟條件比較好的患者，我們建議他做一個大Panel的基因檢測，這將有助于發(fā)現(xiàn)可能影響抗EGFR療效的致病基因突變，尤其是剛才提到的幾個基因的突變。也將更有利于對患者治療療效的預測、預后的判斷乃至后續(xù)的治療決策有更精準的判斷。
問：《指南》中明確指出，RAS、BRAF基因野生型的患者可以從西妥昔單抗治療中獲益，但是也有一些基因，例如HER2、PIK3CA、PTEN及SMAD4基因突變，可能與西妥昔單抗耐藥有關(guān)。肖主任您如何看待這些研究結(jié)果？
肖文華教授：
眾所周知，PIK3CA和PTEN這兩個基因是TRK酪氨酸激酶下游很重要的基因，無論是EGFR、FGFR還是c-MET，其下游均包含一個特別重要的信號通路：PIK3CA/AKT/mTOR信號通路。所以即使在上游阻斷EGFR，由于PIK3CA發(fā)生激活突變，仍然會激活下游的PIK3CA/AKT/mTOR，這種情況下使用抗EGFR治療療效肯定是差的。
PTEN是一個抑癌基因，可抑制PIK3CA活性。任何原因?qū)е碌腜TEN缺失（甲基化、高甲基化、移碼突變、終止密碼子提前等），均可能導致其對PIK3CA/AKT/mTOR信號通路的抑制作用減弱，使得該信號通路較正常細胞活躍，進而影響到抗EGFR單克隆抗體的療效。遇到這種療效不佳的情況，如果我們能檢測到PTEN基因變異，就可以增加相應的抑制劑，再聯(lián)合抗EGFR單抗進行雙靶治療，但是否會療效更佳，仍有待進一步的臨床研究結(jié)果證實。
HER2擴增或基因突變在接受抗EGFR單克隆抗體治療的NRAS、KRAS、BRAF野生型患者群體中常見，發(fā)生比例在3%左右，通常還會伴隨其他基因突變，會顯著影響抗EGFR單克隆抗體治療療效。實際上，在我們前期的一些籃子實驗研究里發(fā)現(xiàn)，如果HER2存在突變，單用曲妥珠單抗（赫賽汀）無效，如果HER2蛋白高表達（IHC 3+），必須要加上拉帕替尼，或者使用最新的HER2抗體-藥物偶聯(lián)物-DS8201a才會有效。所以目前針對于NRAS、KRAS、BRAF（三陰）野生型患者，我們至少會在免疫組化水平上會做一個常規(guī)的HER2檢測。
問：基因檢測可以為結(jié)直腸癌患者的化療提供哪些指導呢？
肖文華教授：
目前來講與化療有效性或毒副作用相關(guān)的基因，作用機制明確，證據(jù)級別最高的基因是UGT1A1，這個基因的多態(tài)性可以指導伊立替康用藥（結(jié)腸癌里常用的藥物）。UGT1A1不同的基因型對于伊立替康藥物的代謝有不同影響，產(chǎn)生的毒副作用也不同。但與歐洲人種相比，該基因的突變在中國人群比較少見，但其指示意義仍備受關(guān)注。
第二個更重要的基因是DPYD（編碼DPD），該基因編碼的DPD酶是降解5-氟尿嘧啶的一個關(guān)鍵酶、限速酶，體內(nèi)80%的5-氟尿嘧啶由DPD酶代謝。目前發(fā)現(xiàn)，如果DYPD*2A、DYPD*13中相關(guān)的幾個位點發(fā)生突變，那么DPD酶的活性就缺失或者是減低。這類患者使用5-氟尿嘧啶后無法降解，即使使用非常小的劑量，也會導致嚴重的毒性，甚至會導致白細胞明顯下降，膿毒血癥，口腔黏膜炎、胃腸道的粘膜脫落，非常嚴重的消化道發(fā)炎。
對于這部分患者，一般來講使用氟尿嘧啶需要禁忌。我們曾經(jīng)遇到用一片的希羅達就導致患者進ICU的情況，一片的卡培他濱500毫克劑量（平時該藥物一般需要幾千毫克的劑量）。所以檢查這個基因，可為患者的嚴重毒副反應提供重要信息，對臨床藥物選擇具有非常重大的意義。如果DPYD基因發(fā)生異常進而導致酶活性下降，我們可以避開使用該酶代謝的同類化療藥物，比如TAS102，此藥物不通過DPYD的代謝，相對來講在安全性方面就會好一些。
在化療用藥指導方面，UGT1A1和DPYD這兩個基因我們用的更多一些，其它基因，目前還要進一步經(jīng)過前瞻性的Ⅱ期、Ⅲ期臨床研究驗證，得出更加真實的結(jié)果。
由于前期部分代謝酶基因檢測與臨床療效的關(guān)系在臨床實踐中尚存在爭論，所以針對其它基因，我們還要需要更多的臨床試驗去證實。因為這類代謝酶可在后期被其他原因誘導表達。這也解釋了為什么前期基因檢測提示蛋白功能受損，但后期用藥過程中患者耐受性良好。
問：腫瘤的治療方式不僅僅是化療與靶向治療，免疫治療領(lǐng)域，近年間也特別的火熱。肖主任，您對腸癌的免疫治療標志物有什么樣的看法呢？
肖文華教授：
總體來講，微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）或錯配修復缺陷（dMMR）的直腸癌患者對化療效果不佳。眾所周知，22%的胃癌具有dMMR/MSI-H 基因突變狀態(tài)。在胃癌圍手術(shù)期治療里，不管是MAGIC研究，還是FLOT-4研究，對這部分人群進行化療是不受益的，與單純手術(shù)的療效差不多，甚至還不如單純的手術(shù)。
結(jié)腸癌TNT即全程新輔助治療，實際上對MSI-H這部分人群只進行單純化療，大概29%的患者發(fā)生疾病進展。（CALGB/SWOG） 80405研究顯示，對MSI-H的腸癌患者，只能從貝伐單抗的治療中獲益，因為可能含有更多的突變，所以用EGFR單克隆抗體效果不佳。KEYNOTE-177的研究（對照組、化療組及靶向治療組是由研究者自己選擇）顯示，這部分人群加上貝伐單抗的化療效果會更好一些，而加西妥昔單抗效果要更差一些，從這個亞組分析里面我們可以看到。
所以，這種高突變的患者，由于可能跟一些化療相關(guān)的代謝酶發(fā)生突變、或者有些重要的抑癌基因突變失活相關(guān)，帶來了一些化療耐藥。總體來講，目前在結(jié)腸癌這一塊可能缺乏一些大型的數(shù)據(jù)，只是根據(jù)我們一些亞組分析得出這么一個結(jié)論。
問：那是不是只要MSI-H/dMMR的腸癌患者,就可以顯著獲益于免疫治療呢？
肖文華教授：
眾所周知，免疫治療中有幾個很著名的臨床實驗，Checkmate-142，這個隊列研究是二線以后治療，包括雙免疫治療、默沙東K藥的治療，它的單藥的治療有效率最高不超過50%；如果單藥治療，Checkmate-142后線治療也只有30%多，這說明大部分人還是沒有療效。
為什么沒有療效？在《腫瘤學年鑒》里，有一篇回顧性研究的文章發(fā)現(xiàn)：MSI-H的患者與TMB也有很明確的關(guān)系，MSI-H/dMMR的結(jié)腸癌患者，如果它的TMB低于37.4個突變（每百萬個堿基），那么它的療效就大打折扣；如果高于37.4，療效就非常好。所以，如果單純根據(jù)蛋白檢測、或者PCR的基礎(chǔ)方法做MSI的檢測，對具有MSI-H這種患者的免疫治療的指導還不夠精準。如果采用基于NGS的大Panel檢測，就可以發(fā)現(xiàn)更多的問題。
以上為《腫瘤學年鑒》中發(fā)現(xiàn)的一個TMB與MSI-H的現(xiàn)象。其實我們在臨床當中還發(fā)現(xiàn)更多的現(xiàn)象。眾所周知，MSI-H/dMMR在子宮內(nèi)膜癌里面是最常見的，可以高達28%，那么這部分患者實際上在免疫治療中，也只有百分之四十幾的有效率。我們發(fā)現(xiàn)無論是做全基因組測序，還是做大Panel的測序，這部分患者由于高突變，很多與免疫治療相關(guān)通路，尤其是T細胞的免疫通路，它所表達標簽里面的一些通路的基因發(fā)生變異。我們看到有文獻報道，在子宮內(nèi)膜癌里，由于JAK2（γ-干擾素表達免疫標簽里面，這個通路里很重要的一個基因）這個位點，它的缺失、突變可能會導致免疫治療無反應。所以，目前發(fā)現(xiàn)有46%的子宮內(nèi)膜癌患者是由于這個原因?qū)γ庖咧委煙o效。
近期，我們也可以看到在《Cancer cell》雜志上里面報道了一篇文章，46%的肺癌患者對免疫治療沒有效的原因是由于HLA（白細胞抗原）Class Ⅰ 46%發(fā)生雜合缺失，所以對免疫沒有反應，還有完全缺失的及其它的，如目前有人提出來CDKN2A，它是一個重要的跟細胞周期有關(guān)的基因，它里面有兩個重要的抑癌基因：P14和P16，對CDK細胞周期的周期素依賴的激酶抑制劑，經(jīng)常發(fā)生拷貝數(shù)缺失，但是CDKN2A基因位于JAK2，包括PD-L1基因所在的染色體位點—— 9號染色體里面，短臂的2區(qū)4帶位置。所以在黑色素瘤里面臨床發(fā)現(xiàn)：伴有CDKN2A缺失的患者，往往大多伴有JAK2的缺失，因而導致免疫失敗，當然可能是原發(fā)的，也可能是繼發(fā)的。
所以，如果不通過大Panel的檢測，我們不能發(fā)現(xiàn)HLA的雜合缺失，也無法發(fā)現(xiàn)JAK2的缺失及其它基因的突變對我們免疫治療的影響。這就是我們說：同樣是MSI-H的患者，治療效果差別如此大，是因為影響因素非常多，那么大Panel能夠給我們提供更多的信息，讓我們知道它可能有這種結(jié)構(gòu)性的改變。
最近，解放軍總醫(yī)院韓衛(wèi)東教授牽頭的，在腫瘤學前沿《Frontiers in Oncology》雜志上發(fā)表了一個個案報道，大概報了三例肺癌發(fā)生雜合缺失。它通過缺失了一個拷貝，但是另外一個拷貝基因由于單倍體不足，它的分泌蛋白可能量不足，它通過DNA甲基化-去甲基化酶抑制劑，小劑量的地西他濱誘導免疫相關(guān)的分子表達，包括它的HLA的 ClassⅠ 的表達增加，這樣這三例患者都逆轉(zhuǎn)了由于HLA Class Ⅰ 雜合缺失導致的免疫治療療效的影響，就使患者重新獲得對應的免疫抑制劑的療效。
我們曾經(jīng)也在個案里面發(fā)現(xiàn)一些患者，他整個HLA Class Ⅰ 里是有4個很重要的組成（部分）：Class A、B、C、β2-微球蛋白，β2-微球蛋白由于突變影響免疫治療，但是我們發(fā)現(xiàn)整個患者由于對免疫治療耐藥，它是整個HLA Class B 缺失了。所以這個 Class Ⅰ 就不完整了，這是徹底的耐藥。這種患者可能想通過甲基化轉(zhuǎn)化、去甲基化的這種治療獲得療效，估計比較困難。
專家介紹
解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心腫瘤內(nèi)科主任
肖文華 教授
主任醫(yī)師、教授、博士生導師
北京市抗癌協(xié)會 理事
中國老年協(xié)會腫瘤專委會執(zhí)委
中國老年協(xié)會腫瘤專委會分子靶向?qū)Ｎ瘯Ｎ?/span>
中國抗癌協(xié)會老年腫瘤專委會委員
中國藥學會抗癌藥物專委會委員
中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤分會委員
中國醫(yī)促會腫瘤內(nèi)科分會常委
《中國醫(yī)藥導報》、《世界華人消化雜志》編委
《中國腫瘤臨床》、《中華臨床醫(yī)師雜志》 特邀審稿專家
國家自然科學基金委員會 評審專家
北京科學技術(shù)獎評審委員會 評審專家
