PMD概述
根據(jù)ICD-10，抑郁患者若存在妄想、幻覺或抑郁性木僵，則被視為“伴精神病性癥狀的抑郁發(fā)作”，又稱“精神病性抑郁（PMD）”。其中，患者的幻覺及妄想既可能與心境相協(xié)調(diào)，如以自罪、死亡、虛無為主題；也可能與抑郁心境不協(xié)調(diào)，如被害、被控制、思維插入等。DSM-IV及DSM-5對(duì)PMD的定義與之類似。
一般人群中，PMD的時(shí)點(diǎn)患病率為0.4%（4/1000），而精神分裂癥約為0.46%（4.6/1000）。PMD一般常被劃入精神病性障礙的范疇；有研究者認(rèn)為，PMD的發(fā)病率與其他精神病性障礙相當(dāng)或更高，但其他研究得到了不同的結(jié)論，可能與研究的方法學(xué)差異有關(guān)。
探討PMD患者長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究很少。一些人認(rèn)為，伴精神病性癥狀的抑郁終究仍是抑郁，基于臨床直覺，其轉(zhuǎn)歸應(yīng)優(yōu)于精神分裂癥及雙相障礙。然而證據(jù)顯示，PMD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與精神分裂癥患者相當(dāng)或更高，高于雙相障礙患者。此外，PMD患者自殺未遂及自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于精神分裂癥及雙相障礙。一項(xiàng)隨訪十年的研究顯示，PMD患者的社會(huì)及醫(yī)療轉(zhuǎn)歸優(yōu)于精神分裂癥，但更容易試圖自殺或自傷。
因此，PMD并非可以等閑視之的臨床狀況，需要積極地加以識(shí)別及治療。然而，我們所了解的仍不多。
難以識(shí)別
國家精神衛(wèi)生協(xié)作中心指出，PMD常常無法得到準(zhǔn)確的診斷，因?yàn)橄啾扔诘湫途癫⌒哉系K患者突出的、成體系的、古怪離奇的癥狀，PMD患者的精神病性癥狀往往“不夠顯著、間斷出現(xiàn)或被掩蓋”。Rothschild與Schatzberg稱，PMD經(jīng)常與無精神病性癥狀的抑郁及其他精神病性障礙相混淆；他們強(qiáng)調(diào)，PMD患者常常能夠識(shí)別自己思維進(jìn)程中的問題，羞于向外界透露，并將不同尋常的想法及感覺加以隱瞞，升高了識(shí)別的難度。
Rothschild等對(duì)65名符合PMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者被誤診，主要被誤診為不伴精神病性癥狀的抑郁、抑郁未特定及心境障礙未特定，而無一人被誤診為精神病性障礙。研究者認(rèn)為，PMD患者的抑郁相對(duì)不容易被遺漏，關(guān)鍵在于精神病性癥狀；另一種可能性是，醫(yī)生并未將患者的自罪、貧窮、被害妄想等視為精神病性癥狀。臨床實(shí)踐中，將抑郁患者的精神病性癥狀歸入“普通”抑郁綜合征中加以處理，顯然是有問題的，可能導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹委熂鞍Y狀的惡化。
為提高PMD的正確診斷率，研究者提出了多種方法，如詢問患者有無“非理性的擔(dān)憂”，以引出潛在的精神病性觀念；相比于直接給患者貼標(biāo)簽，這種問診方式能讓患者感覺舒服一些。此外，還可以與患者家屬溝通，或使用經(jīng)過改良的評(píng)估量表。然而，上述手段的敏感性及特異性尚未經(jīng)過充分的驗(yàn)證。
治療空白
針對(duì)PMD，目前尚缺乏具有循證學(xué)證據(jù)的治療選擇，相關(guān)研究證據(jù)嚴(yán)重不足。NICE指南中僅有一小段介紹了PMD的治療：1.10.3.1，對(duì)于伴有精神病性癥狀的抑郁患者，考慮在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用抗精神病藥（但最優(yōu)劑量及治療時(shí)長(zhǎng)仍不清楚）。2010年的更新中，作者增加了一段臨床總結(jié)，稱尚無關(guān)于PMD藥物治療的高質(zhì)量證據(jù)，原因在于研究難以招募到足夠多的PMD患者。因此，醫(yī)生應(yīng)將現(xiàn)有證據(jù)視為低質(zhì)量；但具體應(yīng)如何操作，指南仍未提及。
目前，PMD的主要治療手段包括藥物治療及電休克治療。Parker等開展了一項(xiàng)meta分析，比較了抗抑郁藥+抗精神病藥 vs. 電休克治療 vs. 單用抗抑郁藥或抗精神病藥針對(duì)PMD患者的療效。結(jié)果顯示，電休克治療呈現(xiàn)優(yōu)于抗抑郁藥+抗精神病藥的趨勢(shì)，且顯著優(yōu)于單用三環(huán)類藥物?？挂钟羲?抗精神病藥似乎優(yōu)于單用抗抑郁藥或抗精神病，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
一項(xiàng)研究報(bào)告稱，PMD患者接受雙側(cè)電休克治療后的緩解率高達(dá)95%；另一項(xiàng)研究則顯示，精神病性癥狀與超短脈沖右單側(cè)電休克治療后痊愈顯著相關(guān)（OR 7.18, P = 0.032）。此時(shí)，伴有精神病性癥狀似乎反而成為利好消息，為患者帶來了更好的電休克治愈率。然而，這兩項(xiàng)研究均未直接比較電休克與抗抑郁藥/抗精神病藥治療的效果，進(jìn)而無法解答哪一類治療效果最佳這一關(guān)鍵問題。
近二十年來，與PMD治療相關(guān)的研究進(jìn)展不大。Farahani與Correll開展了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述及meta分析，比較了抗抑郁藥 vs. 抗精神病藥 vs. 兩者聯(lián)用針對(duì)PMD的療效。其結(jié)論為，兩類藥物聯(lián)用確實(shí)優(yōu)于單用，但無法就具體的藥物組合給出建議。Leadholm回顧了9部國際治療指南，發(fā)現(xiàn)指南之間存在沖突。其中，6部指南推薦抗抑郁藥+抗精神病藥治療PMD，另外3部建議單用抗抑郁藥，5部指南將電休克作為與藥物并列的一線選擇。最新的英國精神藥理學(xué)會(huì)（BAP）指南中，抗抑郁藥+抗精神病藥的優(yōu)先級(jí)優(yōu)于單用，同時(shí)推薦考慮電休克治療。
只有CANMAT臨床指南提到了心理治療，稱心理治療對(duì)PMD患者“不適用”。
無疑，人們需要繼續(xù)開展相關(guān)治療研究，首先需要克服的難題仍是正確地識(shí)別PMD患者。然而，PMD診斷的穩(wěn)定性進(jìn)一步增加了難度。
診斷穩(wěn)定性不足
對(duì)于疾病分類學(xué)診斷實(shí)體而言，診斷穩(wěn)定性具有重要意義。前瞻性數(shù)據(jù)顯示，PMD的診斷穩(wěn)定性范圍很寬，為24-100%，原因在于相關(guān)研究的異質(zhì)性很高。作為參照，精神分裂癥為50-100%，無精神病性癥狀的抑郁約為40%，雙相障礙約為35%。如果僅基于發(fā)病率樣本進(jìn)行前瞻性觀察，PMD的診斷一致性為47–95%，而精神分裂癥為73–96%。然而，相關(guān)研究的觀察時(shí)間差異同樣很大，從6個(gè)月至10年不等。6個(gè)月時(shí)，絕大部分（95%）患者的PMD診斷尚無變化；然而10年后，仍維持PMD診斷的患者已不到一半（48%）。
診斷穩(wěn)定性似乎與年齡有關(guān)。一項(xiàng)研究探討了患者從PMD轉(zhuǎn)化為雙相障礙的高危因素，發(fā)現(xiàn)隨著起病年齡的增加，診斷修改為雙相障礙的可能性逐漸降低。另一項(xiàng)研究圍繞抑郁癥向精神分裂癥的轉(zhuǎn)變進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，年齡較小是這一轉(zhuǎn)化最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一。
PMD診斷的不穩(wěn)定性對(duì)相關(guān)研究也有重要的啟示。探討某種疾病的病因時(shí)，發(fā)病率樣本優(yōu)于患病率樣本，因?yàn)楹笳叩慕Y(jié)果容易偏向病情更嚴(yán)重者。然而，若診斷不穩(wěn)定性較高，其結(jié)果則不一定可靠。與之類似，由于“根基不穩(wěn)”，其他使用基線診斷的研究也可能受到影響。
此外，PMD的診斷如此不穩(wěn)定究竟意味著什么，同樣是個(gè)問題，但并不在本文的討論范圍之內(nèi)。無論如何，有關(guān)精神科診斷分類的爭(zhēng)議從未停止，分類方法的巨變對(duì)臨床決策及研究方法學(xué)均會(huì)造成重大影響。
缺乏嚴(yán)重度評(píng)估工具
對(duì)于監(jiān)測(cè)及了解疾病進(jìn)展而言，評(píng)估癥狀嚴(yán)重度具有重要的意義。然而，現(xiàn)有大部分評(píng)估工具僅針對(duì)PMD的其中一個(gè)方面，如精神病性癥狀或抑郁，但無法同時(shí)評(píng)估兩者，進(jìn)而無法反映患者病情的全貌；而使用不同工具分別評(píng)估不僅繁瑣，同時(shí)也忽略了兩組癥狀之間的潛在聯(lián)系。
2014年，精神病性抑郁評(píng)估量表（PDAS）問世，用于評(píng)估PMD的嚴(yán)重度。該量表集漢密爾頓抑郁量表（HRSD）與簡(jiǎn)明精神科評(píng)定量表（BPRS）于一身，針對(duì)PMD顯示出較理想的臨床效度、應(yīng)答性及單向度，可在治療研究中有效分辨出藥物療效的差異，還有望用于PMD的檢測(cè)。
疑問尚存
針對(duì)PMD，臨床醫(yī)師及研究者可能還有很多問題，如PMD究竟是精神病的亞型，還是抑郁的亞型，還是單獨(dú)的一類疾病。然而，我們?cè)谶M(jìn)一步了解PMD的過程中仍面臨著諸多阻礙。就臨床而言，最大的問題在于如何更好地識(shí)別PMD患者，最有效及性價(jià)比最高的治療手段又是什么。就研究而言，提高研究樣本的代表性，更好地發(fā)現(xiàn)及界定PMD患者，以及改善PMD的診斷穩(wěn)定性，則是研究人員所面臨的重要任務(wù)。
文獻(xiàn)索引：Heslin M, Young AH. Psychotic major depression: challenges in clinical practice and research. Br J Psychiatry. 2018 Mar;212(3):131-133. doi: 10.1192/bjp.2017.43.
