本次發(fā)布的指導(dǎo)文件新增了幾個章節(jié)，如體弱、年老、肥胖等特殊患者如何用藥，預(yù)防深靜脈血栓、靜脈血栓栓塞等情況時(shí)NOAC劑量如何選擇等章節(jié)。
NOAC啟動與隨訪
新指導(dǎo)文件推薦，房顫患者預(yù)防卒中首選NOAC，而不是維生素K拮抗劑（VKA）。NOAC的啟動與隨訪機(jī)制的建立如下圖。
圖1 NOAC啟動與隨訪機(jī)制的建立
劑量錯誤，如何處理？
1.漏服藥物
在給藥間隔不超過50%的情況下，可以補(bǔ)加漏服的藥物。因此，對于每日兩次給藥（即每12小時(shí)服用一次）的情況，若距離下次服藥時(shí)間還有6個小時(shí)或以上時(shí)，可以補(bǔ)服。對于卒中風(fēng)險(xiǎn)高和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，這一間隔可放寬，在下次服藥時(shí)間到來前均可補(bǔ)服。
對于每日一次給藥的情況，如果距離下次服藥時(shí)間大于12個小時(shí)，可以補(bǔ)服一次，卒中風(fēng)險(xiǎn)高的患者，條件可適當(dāng)放寬，這一間隔小于12小時(shí)也可補(bǔ)服。
2.雙倍劑量
每日兩次給藥的情況下，若患者服用雙倍劑量的藥物，可省略下次服藥，24小時(shí)后重新開始正常服藥。對于每日一次給藥的情況，則應(yīng)繼續(xù)正常服藥，即不能省略下次服藥。
3.不確定是否服藥
每日兩次給藥的情況下，通常不建議再次服藥，而是繼續(xù)常規(guī)服藥方案，即12小時(shí)后開始下次服藥。每日一次給藥的情況下，若血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高（CHA2DS2-VASc≥3），建議再次服藥，然后繼續(xù)原定的服藥方案。若血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低（CHA2DS2-VASc<2），建議下次再服藥。
4.提高依從性
圖2 增加患者依從性的途徑
VKA和NOAC如何轉(zhuǎn)換
不同抗凝藥之間相互轉(zhuǎn)換時(shí)，在出血風(fēng)險(xiǎn)最小化的基礎(chǔ)上不間斷抗凝非常重要，這就要求臨床醫(yī)師知曉各種抗凝藥的藥物代謝動力學(xué)，能對個體患者的不同情況進(jìn)行解釋。
圖3 NOACs與VKA間的相互轉(zhuǎn)換流程
慢性腎病患者
服用NOAC的患者，應(yīng)定期檢查腎功能，至少一年一次，以監(jiān)測腎功能的變化，并據(jù)此調(diào)節(jié)藥物劑量。若腎功能受損（如CrCl≤60 ml/min），應(yīng)更頻繁地檢查腎功能。
圖4 根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量
NOACs用藥期間出現(xiàn)出血事件，如何管理？
NOACs出血并發(fā)癥的處理，依賴于對臨床情況的精準(zhǔn)分析，包括出血類型、患者病情及治療情況。
圖5 出血事件的管理
房顫合并冠狀動脈疾病患者
總體而言，NOAC聯(lián)合抗血小板藥物治療的出血風(fēng)險(xiǎn)似乎低于VKA+抗血小板藥物。雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的時(shí)程不再取決于置入的支架類型，而是患者的臨床表現(xiàn)。
目前，三聯(lián)療法的“默認(rèn)”時(shí)程是急性冠脈綜合征（ACS）后3個月，擇期支架置入術(shù)后1個月。但阿司匹林和/或P2Y12抑制劑的時(shí)程及NOAC的選擇應(yīng)個體化，根據(jù)患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)仔細(xì)評估。選擇雙聯(lián)抗栓治療時(shí)，在某些特定情況下，如高血栓形成風(fēng)險(xiǎn)、ACS、或既往支架血栓形成史，使用新型P2Y12抑制劑聯(lián)合口服抗凝藥可能是可行的。
特殊人群，如何應(yīng)用NOAC
跌倒和硬膜下出血風(fēng)險(xiǎn)通常認(rèn)為是口服抗凝藥的禁忌，但體弱和年老不應(yīng)成為抗凝藥的排除標(biāo)準(zhǔn)。這部分患者卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，服用NOAC可獲益。此外，癡呆癥也不應(yīng)列為抗凝的禁忌。
中度肥胖（120 kg）或中度體重不足（50 kg）者使用NOAC，似乎也同樣安全有效。育齡女性應(yīng)謹(jǐn)慎使用所有口服抗凝藥，在開始治療前排除妊娠并進(jìn)行避孕咨詢。育齡女性發(fā)生子宮異常出血的比例為9%~14%，口服抗凝藥可能加重此病。
對于癲癇患者，由于藥物相互作用，抗癲癇藥物可能影響抗凝藥的療效，但目前這種相互作用只是基于個案報(bào)道，并不明確。
參考文獻(xiàn)：
[1] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1-64.
[2] Jan Steffel, Peter Verhamme, Tatjana S. Potpara, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary. Europace (2018) 00, 1-12.
