8月27日，在ESC2018年會上公布了備受矚目的GLOBAL LEADERS試驗結(jié)果。該研究比較了兩種抗栓治療方案對PCI術(shù)后患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，長期替格瑞洛單藥治療是安全的，但在降低死亡或心梗發(fā)生風(fēng)險方面不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療。研究結(jié)果同期發(fā)表于Lancet雜志。
研究方案
GLOBAL LEADERS試驗是一項大型前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽的優(yōu)效性試驗，共在歐洲、北美、南美及亞太地區(qū)的130個研究中心納入15,968名擬接受PCI的急性冠脈綜合征（ACS）或穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）患者。
患者接受Biolimus A9藥物洗脫支架（DES），術(shù)中使用比伐盧定，然后1:1隨機(jī)分配到兩組：研究組（7980例）方案為術(shù)后替格瑞洛（90 mg bid）+阿司匹林（75–100 mg/d）雙抗治療1個月，然后給予替格瑞洛單藥治療23個月；對照組（7988例）方案是標(biāo)準(zhǔn)雙抗治療（阿司匹林75–100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）1年，然后給予阿司匹林單藥治療1年。
主要終點是2年時全因死亡或非致死性新發(fā)Q波心梗的復(fù)合終點。非致死性Q波心梗分別在出院、3個月和24個月時通過心電圖確定。次要安全性終點是BARC定義的中度或重度出血（3或5級）。進(jìn)行意向性治療分析，試驗組和對照組分別有97.5％和97.2%接受了分配的治療方案。
研究結(jié)果
2年時，試驗組的主要終點發(fā)生率為3.81％（304例），對照組為4.37%（349例），RR為0.87（95% CI, 0.75-1.01; p=0.073）；兩組全因死亡率分別為2.81%和3.17%（RR = 0.88; 95% CI, 0.74-1.06），非致死性心梗發(fā)生率分別為1.04%和1.29%（RR = 0.8; 95% CI, 0.60-1.07）。
表1 意向性治療分析：2年時主要和次要終點
圖1 2年時全因死亡的累積發(fā)生率
沒有證據(jù)表明，在預(yù)先設(shè)定的ACS亞組和穩(wěn)定性CAD亞組中，主要終點存在差異（p = 0.93）。
試驗組和對照組的中度和重度出血發(fā)生率分別為2.04％和2.12％（RR = 0.97; 95％CI，0.78-1.2; p=0.77）。
研究進(jìn)行至12個月時的主要終點發(fā)生率，試驗組為1.95%，對照組為2.47%，（P=0.028）。
研究評論
GLOBAL LEADERS試驗是一項優(yōu)效性研究，未得到陽性結(jié)果。假如是非劣效性試驗，其研究結(jié)果又會如何呢？這個問題要留到以后了。
主要研究者Patrick W. Serruys教授認(rèn)為，第二年隨訪期間對參與者對研究策略的依從性下降，可能影響了對優(yōu)效性的評估。24個月隨訪時，試驗組中78％的患者仍然接受替格瑞洛單藥治療，而對照組中有93％的患者接受阿司匹林單藥治療。替格瑞洛的依從性較低有多種原因，其中包括替格瑞洛相關(guān)的呼吸困難。如果研究在第一年結(jié)束，結(jié)果將是陽性的。
圖2 治療依從性
GLOBAL LEADERS試驗是一項設(shè)計優(yōu)秀、執(zhí)行良好的臨床試驗，進(jìn)行了非常有意義的探索，不過研究者也承認(rèn)，該研究結(jié)論還不足以改變目前的臨床實踐。關(guān)于兩種治療策略的探討仍在繼續(xù)，期待未來的研究結(jié)果。
參考資料：
[1] GLOBAL LEADERS: Long-term ticagrelor monotherapy not superior to standard DAPT. Healio. August 27, 2018.
[2] Pascal Vranckx, Marco Valgimigli, Peter Jüni, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018; August 27, 2018.
