哪些人需要服用阿司匹林？
阿司匹林主要用于心血管疾病的一級預(yù)防和急性期穩(wěn)定后的二級預(yù)防。
《中國心血管病預(yù)防指南（2017）》建議下列人群服用阿司匹林（75~100 mg/d）進(jìn)行ASCVD的一級預(yù)防：
①10年ASCVD風(fēng)險≥10%；
②糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少一項主要危險因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值≥30 mg/g）；
③高血壓患者，血壓控制良好（<150/90 mmHg），伴有以下3項危險因素中的至少2項：吸煙、低HDL-C、男性≥45歲或女性≥55歲；
④慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球濾過率（eGFR）30~45 ml·min-1·1.73m-2；
⑤不符合以上條件者，同時具備以下5項危險因素中的至少4項：吸煙，男性≥45歲或女性≥55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男<55歲、女<65歲發(fā)病史），肥胖（BMI≥28 kg/m2），血脂異常。
圖1 動脈粥樣硬化性心血管病發(fā)病風(fēng)險評估流程圖
注：a危險因素包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲
ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管疾?。籔AD，周圍動脈疾??；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；BMI，體重指數(shù)
根據(jù)《抗血小板治療中國專家共識（2013）》，若無禁忌證，所有確診ASCVD者均應(yīng)服用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防，包括冠心病、缺血性卒中、外周動脈如頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%；另外，高血壓合并慢性腎臟病者，也需服用阿司匹林。
阿司匹林的消化道不良反應(yīng)
消化道損傷是阿司匹林最常見的不良反應(yīng)。阿司匹林對消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂層，破壞胃黏膜的疏水保護(hù)屏障；同時抑制胃黏膜的COX-1和COX-2活性，導(dǎo)致前列腺素（PG）生成減少，PG主要調(diào)控消化道血流和黏膜的功能。PG生成減少是阿司匹林引起消化道黏膜損傷的主要原因。
圖2 阿司匹林致消化道損傷的機(jī)制
注：COX，環(huán)氧化酶
消化道損傷的常見病變包括消化道黏膜糜爛?潰瘍?危及生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸狹窄等?表現(xiàn)為惡心?嘔吐?上腹不適或疼痛?腹瀉?嘔血?黑便等。服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時達(dá)高峰。
消化道損傷的預(yù)防與處理
為了最大程度地減少抗血小板治療的消化道損傷，建議臨床醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行風(fēng)險評估和篩查。
①識別消化道損傷的高危人群，包括：65歲以上的老年人；有消化道出血?潰瘍病史；有消化不良或有胃食管反流癥狀；DAPT的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者；合用非甾體消炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素的患者；存在幽門螺桿菌（Hp）感染?吸煙?飲酒等危險因素者。
②合理聯(lián)用抗血栓藥物：對于出血高危人群盡量避免聯(lián)合抗血栓治療?如需進(jìn)行PCI應(yīng)盡量選擇BMS，以減少DAPT的時間。長期聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物及抗血小板藥物時，應(yīng)將藥物劑量調(diào)整至最低有效劑量（阿司匹林75~100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，華法林的INR目標(biāo)值設(shè)定在2.0~2.5）。
③篩查與根除Hp：Hp感染是消化道出血的獨立危險因素，根除Hp可降低潰瘍和出血的復(fù)發(fā)。目前主要的篩查方法為13C或14C呼氣試驗。檢測前需停用抗菌藥物及鉍劑至少4周，停用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）至少7d。建議在長期抗血小板治療前檢測Hp，陽性者應(yīng)根除。
④應(yīng)用PPI與H2受體拮抗劑（H2RA）：PPI是預(yù)防阿司匹林相關(guān)消化道損傷首選的藥物，療效優(yōu)于H2RA。后者對不能使用PPI的患者可考慮應(yīng)用。消化道出血高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用。
⑤隨訪與監(jiān)測：醫(yī)生和患者均需注意監(jiān)測和觀察消化道不適和出血，尤其在用藥最初12個月內(nèi)，重點是有高危因素的患者。需要注意有無黑便或不明原因貧血。對所有長期接受抗血小板藥物治療的患者進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)測糞便顏色，及時發(fā)現(xiàn)柏油樣便，每1~3個月定期檢查糞便潛血及血常規(guī)。
圖3 消化道損傷的篩查和處理流程
注：Hp，幽門螺桿菌；PPI，質(zhì)子泵抑制劑；H2RA，H2受體拮抗劑
急性上消化道出血的治療包括：酌情減量或停用阿司匹林，需權(quán)衡利弊多學(xué)科協(xié)商；靜脈應(yīng)用大劑量PPI；如有條件可采用內(nèi)鏡下止血。上述治療無效時，可考慮輸注新鮮血小板。如患者血栓風(fēng)險不高，應(yīng)暫?？寡“逯委?，直到無再出血的跡象。
消化道出血后何時恢復(fù)阿司匹林治療？
應(yīng)盡早重啟阿司匹林治療，尤其是心血管病高危人群。通常在潰瘍治愈后8周可恢復(fù)抗血小板治療。對高危人群，建議在內(nèi)鏡下止血和/或積極使用PPI后盡早恢復(fù)抗血小板治療，同時要密切監(jiān)測患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。如果在3～7 d內(nèi)臨床判斷沒有發(fā)生再出血(無嘔血和黑便，便潛血陰性)，可重新開始抗血小板治療。
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