這是一個服用華法林時發(fā)生顱內(nèi)出血的案例。盡管現(xiàn)在已經(jīng)有4種新型口服抗凝藥物，華法林仍是一種臨床常用的抗凝藥。華法林是一種維生素K拮抗劑，是4-羥基香豆素的衍生物，可以抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX和X的合成。在服用華法林等維生素K拮抗劑時如果發(fā)生嚴(yán)重或危及生命的出血，需要停藥并緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用，使INR恢復(fù)正常。顱內(nèi)血腫是維生素K拮抗劑使用過程中最具破壞力的并發(fā)癥。INR延長的程度與顱內(nèi)血腫的大小、血腫擴(kuò)大、功能預(yù)后以及死亡率相關(guān)。
能夠逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑抗凝作用的藥物主要有3種。
表1 不同指南對于3類逆轉(zhuǎn)劑的使用建議
凝血酶原酶復(fù)合物濃縮物（PCC）
PCC可提供凝血因子，迅速逆轉(zhuǎn)維生素K拮抗劑的抗凝作用。PCC中含有高濃度的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅶ因子，推薦4F-PCC。目前的PCC產(chǎn)品中Ⅶ因子含量較大，通?？梢酝耆孓D(zhuǎn)維生素K拮抗劑的抗凝作用。Ⅶ因子的半衰期僅為6小時。因此，如果需要中斷抗凝時間超過6小時，則需要給予維生素K。
早期的PCC可能引起血栓栓塞，因?yàn)槔锩婧谢罨哪蜃?，采用現(xiàn)代工藝后這種風(fēng)險大大降低。研究顯示，輸注PCC者血栓栓塞發(fā)生率為2.5%，輸注FFP者為6.4%。
PCC劑量為25-50 u/kg，可根據(jù)體重和INR水平計算最合適的劑量（http:// beriplex.co.uk/home/dosing-and-administration/）。推薦根據(jù)INR水平，確定給藥劑量。例如，如果INR為2.0～4.0，則PCC劑量為25 u/kg；如果為4.0～6.0，則為35 u/kg；如果INR>6.0，則為50 u/kg。
維生素K（Vit K）
Vit K是維生素K依賴型凝血因子（II、VII、XI和X）生成的必須物質(zhì)。Vit K靜脈給藥（可入壺）后6小時，INR可恢復(fù)正常；口服給藥則需要12小時。靜脈劑量2mg、口服劑量5mg通常是足夠的。
靜脈注射維生素K的最重要的副作用是不可預(yù)測的過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為呼吸困難、低血壓、休克，甚至心臟驟停。其發(fā)生率為3/10萬次給藥。
在逆轉(zhuǎn)抗凝作用后，需監(jiān)測INR一周，因?yàn)樯贁?shù)患者需要1周時間才能完全清除華法林，可能需要再次給藥。
新鮮冰凍血漿（FFP）
FFP可替代PCC，其中含有全部的凝血因子。如果使用FFP，替換成人血液中缺少的凝血因子需要的量約為1500 mL（6個單位）。FFP起效不如PCC迅速，不一定會完全糾正INR；而且FFP解凍和運(yùn)輸也需要時間。因此，指南推薦PCC優(yōu)于FFP。
輸注FFP發(fā)生罕見不良事件的風(fēng)險為1:1700 u，包括輸血相關(guān)肺損傷、循環(huán)負(fù)荷過重、過敏反應(yīng)以及較少見的輸血相關(guān)感染。
使用維生素K拮抗劑，預(yù)防出血的6個要點(diǎn)
?評估缺血和出血風(fēng)險
?將患者的INR水平保持在理想的治療范圍
?如果存在合并癥（高血壓、肝病、腎臟病等）應(yīng)密切監(jiān)測INR水平
?飲食中維生素K的攝入量應(yīng)保持相對穩(wěn)定
?許多藥物會干擾華法林的作用，因此使用的其他藥物（特別是抗生素）發(fā)生變化時，需要重新監(jiān)測INR
?NICE指南建議，抗凝效果不理想的患者需要重新評估，包括：
– 在過去6個月內(nèi)，2次INR結(jié)果>5或1次INR結(jié)果>8
– 在過去6個月內(nèi)，2次INR結(jié)果<1.5
– TTR（INR在期望范圍內(nèi)的持續(xù)時間）<65%
文獻(xiàn)索引：Beverley J Hunt, Marcel Levi. Urgent reversal of vitamin K antagonists. BMJ. 2018; 360: j5424.
