目前CT是診斷SPN最有價(jià)值的檢查方法。良性SPN大部分是結(jié)核球、肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤及炎性結(jié)節(jié)等。惡性SPN通常是支氣管肺癌、類癌及孤立性轉(zhuǎn)移癌等。有研究報(bào)道，結(jié)節(jié)的直徑與良惡性有關(guān)，結(jié)節(jié)直徑越大，惡性比例越高，結(jié)節(jié)直徑越小良性的可能性越大。
多項(xiàng)大型肺癌篩查試驗(yàn)中，肺結(jié)節(jié)的檢出率已經(jīng)升至8%～51%，而惡性肺結(jié)節(jié)的比例僅為1.1 ～ 12%。由于肺結(jié)節(jié)的高檢出率、低惡性率，以及它可能是早期肺癌的表現(xiàn)，因此，早期明確肺結(jié)節(jié)的診斷具有重要的臨床價(jià)值。
診斷依據(jù)
1.生長(zhǎng)速度
生長(zhǎng)速率是評(píng)估不確定性肺組織惡性腫瘤可能性的重要因素，增長(zhǎng)率為不確定性肺結(jié)節(jié)的連續(xù)隨訪研究提供依據(jù)（例如支氣管癌的數(shù)量平均每四至八個(gè)月翻一番）少于1個(gè)月的倍增時(shí)間通常表示感染或炎癥。超過(guò)18個(gè)月的倍增時(shí)間表明良性過(guò)程如肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤或肺不張。病灶尺寸穩(wěn)定2年以上的結(jié)節(jié)幾乎肯定是良性。
計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描顯示左下葉良好外切的類癌腫瘤。雖然類癌腫瘤生長(zhǎng)緩慢并且可能無(wú)癥狀多年，這可能導(dǎo)致它們被誤認(rèn)為是良性病變，但這些腫瘤實(shí)際上是最不容易察覺(jué)的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。
2.形態(tài)
分葉征是指腫塊的輪廓并非純粹的圓形或卵圓形，表面凹凸不平，呈鋸齒狀的可稱為棘狀突起，為腫瘤不規(guī)則生長(zhǎng)所致。分葉征多表明是惡性結(jié)節(jié)，但25%的良性結(jié)節(jié)邊緣也呈分葉狀，其病理基礎(chǔ)為病灶內(nèi)和周圍結(jié)締組織增生，疤痕收縮。
3.邊緣
邊緣是另一個(gè)潛在的良性和惡性病變的鑒別特征。具有非常不規(guī)則的邊緣或冠狀輻射的病變可能表示支氣管癌，常被誤診。
哪些病變傾向于具有平滑的邊緣（單選或多選）？
A 轉(zhuǎn)移
B 梗塞
C 感染性病變
D 肺不張
答：A和C（轉(zhuǎn)移和感染性病變）
1)邊緣光滑
轉(zhuǎn)移和感染性病變均具有平滑的邊緣。來(lái)自于一例具有孤立性肺轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌患者。多種檢查支持此為轉(zhuǎn)移性疾病而非原發(fā)性肺癌。 此外，由于血液供應(yīng)增加，轉(zhuǎn)移灶更可能涉及下肺部。
2)毛刺征：
表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無(wú)分支、直而有力的細(xì)短線條影, 近結(jié)節(jié)端略粗。毛刺征在惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率明顯高于良性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)的邊緣常光滑銳利，部分也可出現(xiàn)毛刺(9%～33%)，見(jiàn)于炎性病變及結(jié)核瘤，主要是病灶的增生、滲出及纖維化所致。
4.密度
1）鈣化
鈣化是肺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的形式。雖然大多數(shù)鈣化結(jié)節(jié)是良性的，但有一些具有重要的惡性病因。具有鈣化傾向的惡性病變包括成骨肉瘤，粘液性癌和軟骨肉瘤。 此外，轉(zhuǎn)移性病變可能會(huì)在化療或放射治療后發(fā)生鈣化。
以下哪一種是良性鈣化模式？
A 彌散性
B 中心性
C 分層性
D 爆米花性
E 以上所有
答案：E.以上所有
由于之前組織胞漿菌病感染，CT顯示出中心鈣化。殘留的鈣化孤立性肺結(jié)節(jié)的存在可能是先前組織胞漿菌病的唯一證據(jù)。
組織胞漿菌病是由于吸入了被鳥(niǎo)或蝙蝠糞便感染的土壤孢子引起的，感染可能導(dǎo)致不適，發(fā)燒，咳嗽和胸痛等。
肺錯(cuò)構(gòu)瘤是常見(jiàn)肺結(jié)節(jié)鈣化導(dǎo)致的疾病，如在這種CT照片中所見(jiàn)，其中爆米花樣鈣化存在于左肺結(jié)節(jié)中。肺錯(cuò)構(gòu)瘤是由不同數(shù)量的脂肪、結(jié)締組織和軟骨組成。其通常位于肺部外圍，光滑、類圓形。
CT掃描的哪種發(fā)現(xiàn)容易誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤？
A邊緣位置
B血管漩渦
C脂肪
D中央壞死
答：C.脂肪
在50％的肺錯(cuò)構(gòu)瘤中鑒定出脂肪。含有脂肪的肺部病變包括錯(cuò)構(gòu)瘤，脂肪瘤和脂質(zhì)性肺炎。 然而，只有錯(cuò)構(gòu)瘤具有伴有鈣化的孤立性結(jié)節(jié),即使在具有鈣化的孤立結(jié)節(jié)中，最小的脂肪灶通常也足以診斷肺錯(cuò)構(gòu)瘤; 病變區(qū)不需要完全充滿脂肪。
2）空氣支氣管征：
是指上下層連續(xù)、長(zhǎng)條或分支狀，與支氣管相關(guān)或與血管伴行的小透亮影。
3）空泡征：
指病灶內(nèi)<5mm的點(diǎn)狀透亮影，位于結(jié)節(jié)的邊緣或中央。24%～48%的肺癌可見(jiàn)空泡征，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架，如肺泡、擴(kuò)展扭曲的細(xì)支氣管等；部分是腫瘤壞死腔、含黏液的腺腔結(jié)構(gòu)，多見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌。
4）空洞：
良性與惡性結(jié)節(jié)均可出現(xiàn)空洞，惡性結(jié)節(jié)的出現(xiàn)率可達(dá)22.0%?？斩幢诘暮穸扰c病變的性質(zhì)有關(guān)，95%的壁厚<5 mm 的結(jié)節(jié)是良性，壁厚>15 mm 的結(jié)節(jié)中有84%為惡性，且惡性結(jié)節(jié)的空洞多為中心性厚壁空洞，壁不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)，而73%的空洞性結(jié)節(jié)(壁厚5～15 mm) 為不確定性病灶，良、惡性均可見(jiàn)到。
5）磨玻璃樣密度(ground-glass opacity, GGO)：
指整個(gè)瘤結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)的部分區(qū)域密度較淡呈模糊的磨玻璃狀，它不掩蓋肺血管紋理，病灶境界仍較清晰，其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，但肺泡腔未完全閉塞，內(nèi)可有少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞（伏壁式生長(zhǎng)）。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，完全GGO中惡性病變占71.4%，混有GGO的結(jié)節(jié)影中惡性病變占93.3%。研究表明，周圍型肺癌GGO的比例與肺癌的分期、預(yù)后有關(guān)。GGO>50%時(shí)，區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯的發(fā)生率明顯小于GGO<10%者，同時(shí)，GGO>50%的腺癌其預(yù)后明顯好于GGO<10%的腺癌；此外，所有<2 cm且GGO>50%的腺癌，均無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。
處理原則
1.初步診斷
對(duì)于首次檢出的SPN，首先要從形態(tài)學(xué)角度分析結(jié)節(jié)的輪廓邊緣、密度及周邊征象，并結(jié)合強(qiáng)化特點(diǎn)，盡量給出一個(gè)良惡性的參考意見(jiàn)。
2.活檢或手術(shù)定性
難以判別良惡性時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小給予指導(dǎo)性建議，即對(duì)于直徑10mm及以上的結(jié)節(jié)，盡量采用細(xì)針活檢、經(jīng)胸腔鏡或手術(shù)切除等方式取得組織學(xué)診斷，以利于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?
3.隨訪復(fù)查
2017年2月，F(xiàn)leischner學(xué)會(huì)更新了CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)的管理指南，隨訪準(zhǔn)則是根據(jù)結(jié)節(jié)大小以及惡性腫瘤患者是否處于低（LR）或高危（HR）的患者該指南的主要目的是減少針對(duì)CT檢出肺部偶發(fā)性結(jié)節(jié)不必要的隨訪檢查，為放射科和臨床醫(yī)師更好的管理該類患者提供指導(dǎo)。
(1)孤立性肺結(jié)節(jié)
建議1：孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)
●＜6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的低?；颊卟恍柽M(jìn)行常規(guī)隨訪（1C等級(jí)；強(qiáng)推薦，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
●＜6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)的高?；颊卟恍柽M(jìn)行常規(guī)隨訪；但是，對(duì)于一些形態(tài)可疑，上葉位置或兩者兼具的＜6 mm的實(shí)性結(jié)節(jié)，12個(gè)月進(jìn)行隨訪（2A等級(jí)；弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。
●對(duì)于6~8 mm的孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)的低?；颊撸鶕?jù)體積、形態(tài)和患者偏好，可在6~12個(gè)月進(jìn)行初始隨訪檢查（1C等級(jí)；強(qiáng)推薦，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
●對(duì)于6~8 mm的孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)的高?；颊?，建議在6~12個(gè)月進(jìn)行初始隨訪檢查，在18~24個(gè)月再進(jìn)行隨訪檢查（1B等級(jí)；強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）
●對(duì)于＞8 mm的孤立性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，可結(jié)合PET和CT（PET/CT）、組織、樣本、或其中一組；以上任何選擇可依據(jù)結(jié)節(jié)體積、形態(tài)，合并癥和其他因素（1A等級(jí)；強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。
推薦2：多發(fā)性非鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)
●對(duì)于直徑＜6 mm的多發(fā)性非鈣化實(shí)性結(jié)結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪（等級(jí)2B；弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。
●對(duì)于至少有1個(gè)結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，建議在3~6個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，然后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)在18~24個(gè)月考慮是否進(jìn)行第2次隨訪（1B等級(jí)；強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。
(2)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)
推薦3：孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)
●對(duì)于直徑＜6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，不建議進(jìn)行常規(guī)隨訪（1B等級(jí)；強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。
●對(duì)于直徑≥6 mm的孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)，建議在6~12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每2年進(jìn)行隨訪，直至5年（1B等級(jí)；強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。
推薦4：孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)
●對(duì)于直徑＜6 mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，不推薦進(jìn)行常規(guī)隨訪（等級(jí)1C；強(qiáng)推薦，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
●對(duì)于直徑≥6 mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮在3~6個(gè)月進(jìn)行短期隨訪以評(píng)估結(jié)節(jié)的持續(xù)性。對(duì)形態(tài)可疑的結(jié)節(jié)（如分葉邊緣或囊性成分），實(shí)性成分增長(zhǎng)，或?qū)嵭猿煞郑? mm，建議進(jìn)行PET/CT、活檢或切除（1B等級(jí)；強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。
推薦5：多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)
●對(duì)于結(jié)節(jié)＜6 mm的多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，須考慮感染的病因。若在3~6個(gè)月進(jìn)行初始隨訪后病灶仍存在，考慮在2和4年時(shí)進(jìn)行隨訪以確定結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性（等級(jí)1C；強(qiáng)推薦，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
●對(duì)于至少有1個(gè)結(jié)節(jié)直徑＞6 mm的多發(fā)性亞實(shí)性結(jié)節(jié)患者，治療決策應(yīng)根據(jù)最可疑的結(jié)節(jié)。在這種情況下，考慮感染性病因。若3~6個(gè)月后仍然存在，考慮多發(fā)原發(fā)性腺癌（等級(jí)1C；強(qiáng)推薦，低或非常低質(zhì)量證據(jù)）。
參考文獻(xiàn)
1.The Solitary Pulmonary Nodule: Morphologic Clues for Benign Versus Malignant Lesions-Medscape-2015.
2.孤立性肺小結(jié)節(jié)胸部CT 表現(xiàn)與病理對(duì)照分析-cnki-2017.
