表1 關(guān)于阿司匹林用于心血管病一級(jí)預(yù)防的指南推薦
常規(guī)使用阿司匹林對(duì)心血管病進(jìn)行一級(jí)預(yù)防是個(gè)受到爭(zhēng)議的話題。目前有6項(xiàng)重要試驗(yàn)就阿司匹林預(yù)防心血管病的安全有效性進(jìn)行了分析。在1980年晚期，前兩項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)入選了合并少量危險(xiǎn)因素的健康男性醫(yī)生。
英國(guó)醫(yī)生試驗(yàn) 該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)阿司匹林（300-500 mg/天）組與無阿司匹林治療組的主要終點(diǎn)（心血管死亡）及次要終點(diǎn)（非致死性心梗、非致死性卒中或出血）發(fā)生率沒有明顯差異。
醫(yī)生健康研究 該研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林（325 mg 每隔一天給藥）與安慰劑組的心血管死亡及缺血性卒中發(fā)生率沒有差異；阿司匹林組的非致死性心梗發(fā)生率明顯低于安慰劑組，但是出血風(fēng)險(xiǎn)也升高。阿司匹林組與安慰劑組的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%置信區(qū)間如下：
? 非致死性心梗 0.59 (0.47–0.74), P < .00001
? 出血 1.32 (1.25–1.40), P < .00001
? 輸血 1.71 (1.09–2.69), P = .02
? 出血性卒中 2.14 (0.96–4.77), P = .06
亞組分析發(fā)現(xiàn)，該研究中阿司匹林的心梗獲益主要見于≥50歲的患者。這一結(jié)果成為了≥50歲男性常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的重要證據(jù)。此后又有4項(xiàng)試驗(yàn)評(píng)估了阿司匹林的一級(jí)預(yù)防作用，其中3項(xiàng)入選了心血管風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。
血栓形成預(yù)防試驗(yàn) 該試驗(yàn)的受試者是心血管風(fēng)險(xiǎn)最高的男性，阿司匹林劑量為75 mg/天。
高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn) 該試驗(yàn)入選了50-80歲的男性及女性群體，阿司匹林劑量為75 mg/天。
一級(jí)預(yù)防項(xiàng)目試驗(yàn) 該試驗(yàn)的受試者是≥50歲且至少合并一個(gè)心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素的男性及女性群體，阿司匹林劑量為100 mg/天。
在這些試驗(yàn)中，阿司匹林與安慰劑或?qū)φ罩委熛啾让黠@降低了缺血事件的發(fā)生率：血栓形成預(yù)防試驗(yàn)中的非致死性心梗，高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)中的心梗及嚴(yán)重不良心臟事件（例如心血管死亡、心?；蜃渲校?，一級(jí)預(yù)防項(xiàng)目中的心血管死亡和嚴(yán)重心血管事件（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、心絞痛、短暫性缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈疾病或血運(yùn)重建手術(shù)）。然而，各試驗(yàn)中的大部分阿司匹林獲益都被出血事件的增加所抵消了。
女性健康研究
針對(duì)高血壓優(yōu)化治療試驗(yàn)的亞組分析提示，性別可能會(huì)影響阿司匹林的療效——具體而言就是阿司匹林未能預(yù)防女性群體的非致死性心梗事件。鑒于以往一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中缺少女性受試者，女性健康研究的設(shè)計(jì)目的就是明確阿司匹林（100 mg，每隔一天給藥）在幾乎不合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的女性群體（≥45歲）中的安全有效性。
研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林未能明顯減少主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心?；蜃渲校┑陌l(fā)生率，但是在≥65歲的受試者中觀察到了明顯的療效。盡管女性健康研究沒有發(fā)現(xiàn)整體上的心梗獲益，但是缺血性卒中的發(fā)生率明顯降低（需謹(jǐn)慎解讀），且出血性卒中有不明顯的增加；出血風(fēng)險(xiǎn)正如其他試驗(yàn)的結(jié)果一樣，即阿司匹林組的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)升高。
對(duì)6項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的meta分析
2009年，抗栓試驗(yàn)協(xié)作組公布了對(duì)6項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)的meta分析。該分析發(fā)現(xiàn)阿司匹林未能降低心血管死亡的發(fā)生率，但它的確降低了以下事件的年風(fēng)險(xiǎn)：
? 冠狀動(dòng)脈疾病或非致死性心梗引起的死亡 (0.28% vs 0.34%, P < .0001)
? 非致死性心梗 (0.18% vs 0.23%, P < .0001)
? 缺血性卒中 (0.11% vs 0.12%, P = .05)
雖然阿司匹林有明顯的療效，嚴(yán)重顱外出血和出血性卒中的絕對(duì)年風(fēng)險(xiǎn)同樣明顯升高（分別是0.3%與0.1%）；在男性和女性群體中，阿司匹林預(yù)防所有嚴(yán)重血管事件（血管性死亡、心?；蜃渲校┑挠行允窍嗨频摹Ｗ髡邆兛偨Y(jié)道，阿司匹林的凈獲益并沒有超過出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。
糖尿病患者是否需要阿司匹林？
醫(yī)生在考慮處方阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防時(shí)，必須謹(jǐn)慎評(píng)估患者的個(gè)體心血管病和出血風(fēng)險(xiǎn)。心血管風(fēng)險(xiǎn)最高且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者仍可能獲益，但現(xiàn)有證據(jù)尚不支持這一策略。例如，糖尿病一般被視為冠心病等危癥，阿司匹林常被作為此類患者的“二級(jí)預(yù)防”用藥。在上述6項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中，受試者的糖尿病患病率為1%至17%不等；這些試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，阿司匹林在這類患者中的療效并不一致，而且2009年的抗栓試驗(yàn)協(xié)作組meta分析沒有確認(rèn)阿司匹林的凈獲益。
此外，2項(xiàng)在糖尿病人群中開展的阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的治療效果；受試者是無心臟病史的2型糖尿病患者（日本）或無癥狀性外周動(dòng)脈疾病的患者。因此，現(xiàn)有的糖尿病患者阿司匹林一級(jí)預(yù)防證據(jù)沒有發(fā)現(xiàn)凈臨床獲益，但正在進(jìn)行的試驗(yàn)可能為糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林一級(jí)預(yù)防提供更多的證據(jù)。
2009年來自抗栓試驗(yàn)協(xié)作組的另一結(jié)果顯示，傳統(tǒng)的心血管病風(fēng)險(xiǎn)因素也會(huì)增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，這使得醫(yī)生更加難以明確最大獲益群體。而且，很多阿司匹林一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)是在廣泛應(yīng)用他汀和吸煙率降低之前開展的，這可能會(huì)進(jìn)一步限制早期試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果的推廣。
數(shù)據(jù)混雜，但有一條信息非常明確
基于現(xiàn)有的證據(jù)，美國(guó)FDA近期頒布了一項(xiàng)“阿司匹林一級(jí)預(yù)防不適用人群名單更新”，提醒患者關(guān)注嚴(yán)重出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而且，現(xiàn)有阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南和共識(shí)的推薦各不相同，這為醫(yī)生選擇獲益群體增加了困難。但可以明確的是，大多數(shù)指南不推薦常規(guī)應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。若干正在進(jìn)行的試驗(yàn)可能會(huì)提供更多的證據(jù)。
編譯自：Should patients stop taking aspirin for primary prevention? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2015 February;82(2):91-96
