近日，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會（ACP）與美國家庭醫(yī)師學(xué)會（ACFP）聯(lián)合頒布了老年高血壓藥物治療指南（全文參見Ann Intern Med. 2017.DOI: 10.7326/M16-1785）。該指南重點(diǎn)討論了60歲以上老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值問題。通過對現(xiàn)有研究證據(jù)的綜合分析，新指南建議年齡≥60歲且收縮壓持續(xù)≥150 mmHg的高血壓患者，應(yīng)接受降壓藥物治療并將血壓控制在＜150 mmHg；對于年齡≥60歲、有卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史的患者或其他心血管高危人群，應(yīng)將血壓控制在＜140 mmHg。由于目前關(guān)于老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)尚存爭議，不同國家和地區(qū)的高血壓指南對此所做出的推薦建議也不盡相同，這一指南頒布后受到較多關(guān)注。
2011年NICE指南建議年齡＜80歲的患者目標(biāo)值為＜140/90mmHg，≥80歲的患者目標(biāo)值為＜150/90mmHg；2013年AHA/ACC指南推薦目標(biāo)值＜140/90mmHg，部分患者更低；2013年ESH/ESC指南推薦年齡＜80歲的患者目標(biāo)值為＜140/90mmHg，≥80歲的患者收縮壓目標(biāo)值為140-150mmHg；2014年ASH/ISH指南建議年齡＜80歲的患者目標(biāo)值為＜140/90mmHg，≥80歲的患者目標(biāo)值為＜150/90mmHg；2014年JNC8指南建議年齡＜60歲的患者目標(biāo)值為＜140/90mmHg，≥60歲的患者目標(biāo)值為＜150/90mmHg；2014年JSH指南建議年齡＜75歲的患者目標(biāo)值為＜140/90mmHg，≥75歲的患者目標(biāo)值為＜150/90mmHg。2015年臺灣指南建議≥80歲高齡患者的目標(biāo)值為＜150/90mmHg。我國現(xiàn)行高血壓指南推薦年齡≥65歲患者的血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg。需要強(qiáng)調(diào)的是，中國指南的制定充分考慮了我國現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)和流行病學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)作為我們臨床實(shí)踐的唯一依據(jù)。
在臨床研究證據(jù)方面，目前涉及到老年高血壓患者降壓治療的研究主要包括SHEP、STOP-H、Syst-Eur、Syst-China、MRC-elderly、SCOPE、HYVET、JATOS以及SPRINT研究等。這些研究中除后兩項(xiàng)研究外，至研究結(jié)束時(shí)積極治療組患者的血壓均未能降低至140 mmHg以下。JATOS研究中積極降壓組血壓降至138 mmHg，但與對照組患者相比（收縮壓降低至147 mmHg），較低的血壓水平并未能給患者帶來更多的臨床獲益?；谏鲜鲅芯靠梢哉J(rèn)為，將老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)設(shè)定為150 mmHg是合理的。然而，此后揭曉并受到廣泛關(guān)注的SPRINT研究卻發(fā)現(xiàn)，將≥75歲的高血壓患者血壓控制于120 mmHg以下可以顯著降低全因死亡率（見JAMA 2016;315:2673）。這一結(jié)果使得人們再次老年人的血壓控制目標(biāo)爭議。隨后更新的2016年加拿大高血壓指南建議一般高血壓患者的降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，≥80歲者的收縮壓目標(biāo)值為＜150 mmHg，而75歲以上老年人可考慮將血壓降至120 mmHg以下。需要指出的是，關(guān)于老年高血壓患者強(qiáng)化降壓治療，SPRINT研究仍是孤立證據(jù)，僅此一項(xiàng)研究并不能充分證實(shí)激進(jìn)的血壓管理可使老年人更多獲益。
近日另一項(xiàng)研究結(jié)果也引起人們廣泛關(guān)注：2015年全球疾病、損害和危險(xiǎn)因素負(fù)荷研究表明，血壓超過110-115 mmHg者致死致殘的風(fēng)險(xiǎn)即顯著增加（JAMA 2017; 317:165）。一些學(xué)者據(jù)此主張應(yīng)進(jìn)一步降低血壓控制目標(biāo)。需要說明的是，健康人自然狀態(tài)下的血壓水平與應(yīng)用藥物將高血壓患者血壓降到同樣水平其臨床意義并不相同。健康人正常血壓為＜120/80 mmHg，這并不意味著應(yīng)該將所有高血壓患者的血壓降低到這一水平。因此流行病學(xué)數(shù)據(jù)不能直接作為臨床決策的依據(jù)。
與中青年患者相比，老年高血壓患者更常伴存臨床型或亞臨床型靶器官損害與代謝異常，在此情況下，過于嚴(yán)格的血壓控制很可能會對機(jī)體產(chǎn)生不利影響。因此老年患者已采取適度寬松的血壓管理策略。正是基于這些考慮以及現(xiàn)有研究結(jié)論，我國高血壓指南將＜150/90 mmHg作為多數(shù)老年高血壓患者的降壓目標(biāo)值。當(dāng)然，對于年齡較輕、一般健康狀況好、應(yīng)用降壓藥物無不良反應(yīng)者，可考慮將血壓進(jìn)一步降低（＜140/90 mmHg）。
