1.梁教授您好，請(qǐng)問PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療在胃癌領(lǐng)域有何進(jìn)展，有哪些困難和挑戰(zhàn)，未來需要如何探索？
梁軍教授：胃癌在我國(guó)發(fā)病率較高，尤其是晚期胃癌患者比例很大。所以，對(duì)胃癌患者晚期治療新策略的探索有著十分重要的意義。
近些年來，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫治療在惡性腫瘤治療中起到了很大作用。尤其在黑色素瘤、肺癌等多種實(shí)體瘤中取得了良好的療效。
那么，PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌的療效如何呢？相信這也是很多人關(guān)注的問題之一。
首先，胃癌到底適不適合免疫治療呢？我們知道，胃癌與幽門螺旋桿菌等感染的發(fā)生、發(fā)展有很大關(guān)系。所以，其腫瘤微環(huán)境中存在免疫抑制的特點(diǎn)，免疫治療具有很大的潛在價(jià)值。
并且，隨著臨床研究陸續(xù)的開展，這一問題的答案也逐漸被揭開。
在國(guó)外有兩項(xiàng)經(jīng)典的PD-1抑制劑治療胃癌的臨床研究。率先在胃癌中公布結(jié)果的為Pembrolizumab用于難治胃癌的Keynote 012研究。
該研究結(jié)果表明，患者的總有效率（ORR）可達(dá)22.2%。并且，有53.1%的患者的靶病灶有所縮小，中位應(yīng)答時(shí)間達(dá)40周。中位無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）可分別達(dá)1.9個(gè)月和11.4個(gè)月。這在晚期胃癌患者中是十分了不起的突破。
另一項(xiàng)研究Checkmate 032探究了Nivolumab聯(lián)合Ipilimumab用于復(fù)治胃癌的有效性和安全性，同樣也取得了很好的療效。
我們雖然見到了免疫治療取得了較好的療效，但是也存在著很多的問題，主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面：
第一，如何篩選從免疫治療獲益的人群；第二，如何尋找新的免疫治療相關(guān)靶點(diǎn)；第三，探索免疫治療與化療、靶向治療、放療等方式的聯(lián)合應(yīng)用是否能取得良好效果；第四，如何評(píng)價(jià)免疫治療相關(guān)的療效。
其中，如何精準(zhǔn)篩選免疫治療的獲益人群以及聯(lián)合治療方向的探索是近期研究的重點(diǎn)方向，我們期待這些研究能取得很好的結(jié)果。
并且相信隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步開展，以上的四個(gè)問題會(huì)逐漸得到進(jìn)一步驗(yàn)證，從而最終達(dá)到改善胃癌患者的預(yù)后、提高生活質(zhì)量的目的。
2.隨著精準(zhǔn)診斷領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展，NGS檢測(cè)可以為胃癌患者帶來哪些受益？
梁軍教授：胃癌領(lǐng)域中，靶向治療、免疫治療，甚至包括化療的診療策略抉擇面臨的最大困惑即為腫瘤的異質(zhì)性問題，這也是胃癌與其他精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展較為迅速的實(shí)體腫瘤的最大區(qū)別。
二代基因測(cè)序（NGS）的給我們帶來了很好的希望。雖然目前NGS檢測(cè)的結(jié)果尚不能被完全解讀，但是我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些驅(qū)動(dòng)基因、基因組穩(wěn)定性和表觀遺傳學(xué)等相關(guān)的改變，為我們提供了進(jìn)一步探索的方向。
目前，我們從分子學(xué)角度考慮，把胃癌分為了EB病毒陽性型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型、基因穩(wěn)定型、染色體不穩(wěn)定型四個(gè)類型，每一個(gè)類型均有各自的分子、生物學(xué)特性。例如，EB病毒陽性型患者的PIK3CA基因突變率較高，PD-L1/PD-L2對(duì)應(yīng)的相關(guān)基因擴(kuò)增也較多，等等。
我們已經(jīng)可以應(yīng)用這些分型做到胃癌治療的相對(duì)精準(zhǔn)和個(gè)體化。也就是說，已經(jīng)觀測(cè)到了進(jìn)一步的分子分型對(duì)胃癌診療具有指導(dǎo)意義的苗頭。我相信，隨著NGS檢測(cè)技術(shù)的不斷完善以及我們對(duì)NGS結(jié)果認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，未來胃癌診療領(lǐng)域會(huì)取得更大的突破。
3.胃癌的新輔助治療和轉(zhuǎn)化治療也是大家關(guān)注的熱點(diǎn)，哪些胃癌患者可以從新輔助治療/轉(zhuǎn)化治療中獲益？
梁軍教授：由于胃癌初診時(shí)即為晚期的患者約占70%，所以新輔助治療的探索也為胃癌領(lǐng)域的熱點(diǎn)。手術(shù)仍為胃癌患者的最佳選擇。總體來說，我們根據(jù)患者是否具備手術(shù)適應(yīng)證，將胃癌患者分為可切除、潛在可切除、不可切除3部分。
在腸癌患者中，轉(zhuǎn)化治療已經(jīng)開展的較為成熟。對(duì)于部分肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移的患者，也可以通過轉(zhuǎn)化治療創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)了患者的生存時(shí)間。
同樣在胃癌中，TP、FP、Xelox等用于新輔助治療方案已有了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。另外，SOX、SEEOX等方案以及化療聯(lián)合拉帕替尼、曲妥珠單抗等等新輔助治療的臨床研究正在開展中。我相信，隨著未來對(duì)胃癌新輔助治療了解的更加深入，我們可以在胃癌的轉(zhuǎn)化治療領(lǐng)域取得更多進(jìn)展，使患者獲益。
