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核心信息
抑郁患者所報(bào)告的很多軀體癥狀，包括痛覺過敏、頻繁頭痛等，均與慢性疼痛障礙存在重疊，鑒別診斷可能比較困難。
若患者可能共病抑郁和疼痛，應(yīng)先評估抑郁癥狀，再評估可能與慢性疼痛有關(guān)的癥狀。
針對抑郁共病神經(jīng)痛患者，近年來的文獻(xiàn)支持由SSRIs換用SNRIs或TCAs治療。 |
病例
C女士，44歲，罹患高血壓、慢性肩痛（與20年前的一次車禍有關(guān)）及抑郁癥，藥物治療包括洛沙坦100mg/d，阿替洛爾25mg/d，加巴噴丁100mg tid，舍曲林100mg/d，以及萘普生500mg bid按需使用?；颊咭押荛L時(shí)間未復(fù)診，本次就診否認(rèn)肌肉疼痛或緊張，訴全身多部位非特異性疼痛，包括手臂、肩部、頸部和胸部，伴有睡眠質(zhì)量差，晨間早醒；患者將睡眠不佳歸咎于疼痛控制不理想。由于既往治療應(yīng)答不佳，故未使用阿片類藥物控制疼痛。
按醫(yī)囑，C女士本應(yīng)服用舍曲林200mg/d，但患者長期只服用一半的劑量，導(dǎo)致抑郁癥狀控制不佳，抑郁量表提示當(dāng)前抑郁為中重度；此外，患者將其疼痛評定為7分（最高10分）。
盡管舍曲林治療并未達(dá)到足量足療程，但考慮到患者的具體情況，換用度洛西汀可能是合理的。
抑郁與疼痛
抑郁與疼痛存在雙向關(guān)系。一項(xiàng)為期2年、針對3,654名個(gè)體的前瞻性觀察研究顯示，基線時(shí)的疼痛癥狀是日后罹患抑郁的獨(dú)立預(yù)測因素，而基線時(shí)的抑郁則是2年內(nèi)出現(xiàn)疼痛的預(yù)測因素。抑郁癥患者經(jīng)常主訴軀體癥狀，包括廣泛性疼痛、頻繁頭痛、疲乏等，很多與慢性疼痛障礙的癥狀重疊。
全面的癥狀評估及病史回顧對于準(zhǔn)確診斷具有重要意義。為減少多藥聯(lián)合及總藥量，宜使用可同時(shí)改善兩類癥狀的藥物。
使用抗抑郁藥治療疼痛障礙
既往研究探討了多種抗抑郁藥針對疼痛障礙的療效，包括纖維肌痛、糖尿病性神經(jīng)病變、神經(jīng)病性疼痛、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、偏頭痛及慢性肌肉骨骼疼痛等?？赏瑫r(shí)改善上述疼痛障礙及抑郁癥狀的抗抑郁藥主要包括三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和SNRIs。絕大部分抗抑郁藥治療疼痛為超適應(yīng)證使用，只有一個(gè)例外：度洛西汀是唯一獲FDA批準(zhǔn)治療抑郁癥和疼痛障礙的抗抑郁藥。
基于抑郁的單胺假說及疼痛信號功能異常理論，SNRIs和TCAs可通過雙通道機(jī)制發(fā)揮治療效應(yīng)，即升高脊髓后角NE和5-HT水平，進(jìn)而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，鈍化痛覺通路。
抗抑郁藥針對疼痛癥狀的用法用量（Williams AM, Knox ED. 2017）
▲ TCAs
常用于治療抑郁共病疼痛障礙的TCAs主要為阿米替林、去甲替林、丙咪嗪和地昔帕明，常用劑量見上表。對于神經(jīng)病變和頭痛而言，TCAs治療的性價(jià)比很高；然而，TCAs治療疼痛時(shí)的劑量往往低于治療抑郁時(shí)。
由于耐受性不佳，TCAs已很少用于治療抑郁。TCAs禁用于心臟傳導(dǎo)功能異常、癲癇及閉角型青光眼患者，其常見副作用包括口干、泌汗、頭暈、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜、體重增加、尿潴留、便秘等。這些副作用對其臨床應(yīng)用構(gòu)成了限制；如美國老年病協(xié)會提示，TCAs應(yīng)慎用于老年群體。
▲ SNRIs
主要包括文拉法辛、度洛西汀和米那普侖。其中，米那普侖未獲FDA批準(zhǔn)治療抑郁，但其左旋異構(gòu)體左旋米那普侖則擁有抑郁癥的適應(yīng)證。治療疼痛時(shí)，SNRIs的劑量與治療抑郁時(shí)相仿，提示目標(biāo)劑量有望同時(shí)改善抑郁和疼痛癥狀。
▲ SSRIs
相比于TCAs和SNRIs，有關(guān)SSRIs治療疼痛癥狀的證據(jù)較少。氟西汀、帕羅西汀和西酞普蘭均有相關(guān)研究，其中氟西汀的潛力最大。多項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照研究中，研究者探討了氟西汀10-80mg/d治療疼痛的療效，包括纖維肌痛（n=3）、糖尿病痛性神經(jīng)病變（n=1）及面部疼痛（n=1）。其中兩項(xiàng)纖維肌痛研究（10-80mg/d）及一項(xiàng)面部疼痛研究（20mg/d）顯示，氟西汀的療效顯著優(yōu)于安慰劑。
回到本病例，對于抑郁伴疼痛癥狀的患者，證據(jù)顯示從SSRIs換用度洛西汀是有效的。此外，若SSRIs治療無應(yīng)答或部分應(yīng)答，換用度洛西汀后，疼痛評分也較前有改善。
此外，也有研究探討了鎮(zhèn)痛藥物針對抑郁的療效，如氯胺酮。靜脈給予氯胺酮可有效改善疼痛；近年來，氯胺酮?jiǎng)t逐漸出現(xiàn)在小規(guī)模抑郁研究中，如氯胺酮0.5mg/kg體重可快速改善抑郁癥狀。然而，目前評估氯胺酮針對疼痛及抑郁共病患者的證據(jù)仍較少。
信源：Williams AM, Knox ED. When to prescribe antidepressants to treat comorbid depression and pain disorders. Current Psychiatry. 2017 January;16(1):55-58
