一、房顫不同分型均需評(píng)估血栓栓塞危險(xiǎn)
無(wú)論是初發(fā)、陣發(fā)、持續(xù)還是永久性房顫患者，都需要接受缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。近年來(lái)我們都認(rèn)識(shí)到了房顫節(jié)律管理和室率管理的重要性，但是更重要的問(wèn)題就是房顫相關(guān)的血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)房顫患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是臨床管理房顫的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?；颊咧孕枰u(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)，是因?yàn)榉款澘墒够颊叩淖渲酗L(fēng)險(xiǎn)增加5倍。一旦發(fā)生了房顫相關(guān)血栓（尤其是腦部血栓），患者的致死、致殘率很高，預(yù)后很差。
近年來(lái)國(guó)內(nèi)外房顫指南都把抗凝治療放到了非常重要的位置，老年人、腎功能不全患者等高危人群的房顫血栓需要予以特殊的關(guān)注，權(quán)衡抗凝的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。
卒中和全身性栓塞的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分
最新歐洲房顫指南對(duì)不同得分患者的推薦如下：
二、房顫合并腎功能不全者的抗凝治療
在預(yù)防血栓的過(guò)程中，醫(yī)生不可以忽視患者的并發(fā)癥。2014年美國(guó)房顫指南顯示，65歲以上房顫患者中超過(guò)30%伴發(fā)慢性腎?。–KD），65歲以下患者中40.3%伴發(fā)CKD。所以無(wú)論是老年還是年輕的房顫患者，都一定程度的伴發(fā)CKD，CKD是抗凝過(guò)程中必須面對(duì)的問(wèn)題。
眾所周知，腎功能不全會(huì)增加抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，但是其危害不止于此。2012年公布于《NEJM》的大型丹麥隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，腎功能不全增加房顫患者的卒中、出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)。所以腎功能不全的房顫患者抗凝時(shí)不僅需要關(guān)注其出血風(fēng)險(xiǎn)，還要關(guān)注其栓塞風(fēng)險(xiǎn)，這要求醫(yī)生在治療過(guò)程中權(quán)衡抗凝的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。2014年公布于《Am J Cardiol》的薈萃分析顯示，華法林顯著降低了房顫伴CKD患者的卒中及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)；研究者認(rèn)為，對(duì)于非終末期CKD伴房顫的患者，華法林療效顯著。同年發(fā)表于同一雜志的薈萃分析顯示，NOAC較華法林顯著降低了房顫伴CKD患者的卒中及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，研究者認(rèn)為NOAC在非終末期CKD伴房顫患者中的療效優(yōu)于華法林（HR 0.80）。
眾多權(quán)威指南推薦房顫合并CKD患者進(jìn)行抗凝治療，推薦如下：
由于各種NOAC代謝時(shí)對(duì)腎臟的依賴(lài)程度不同，所以患者發(fā)生腎功能不全時(shí)NOAC半衰期的變化也有差異。
1.利伐沙班
2011年公布于《歐洲心臟雜志》的數(shù)據(jù)顯示，利伐沙班能夠有效預(yù)防中度腎功能不全患者的卒中或全身性栓塞；在腎功能不全患者中，利伐沙班顯著減少了致死性出血。2016年ROCKET AF研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)：
? 抗凝對(duì)腎功能進(jìn)行性下降的房顫患者是安全的，出血風(fēng)險(xiǎn)與腎功能穩(wěn)定者相當(dāng)；
? 腎功能進(jìn)行性下降的房顫患者中，與華法林相比，利伐沙班降低主要療效終點(diǎn)（卒中或系統(tǒng)性栓塞）事件，且不增加安全性終點(diǎn)事件率。
使用利伐沙班時(shí)應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量：
2.達(dá)比加群
2014年公布于《Circulation》的RE-LY研究顯示，與控制良好的華法林相比，達(dá)比加群150mg顯著降低卒中/系統(tǒng)性栓塞的同時(shí)顯著降低輕-中度腎功能不全患者的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。2015年公布于《Circulation》的數(shù)據(jù)顯示，在亞洲人群中，腎功能不全不影響達(dá)比加群的大出血風(fēng)險(xiǎn)。
ESC房顫指南關(guān)于腎功能不全房顫患者NOAC的用藥建議如下：
? 在開(kāi)始所有NOAC治療前，應(yīng)為患者計(jì)算肌酐清除率（CrCI）以評(píng)估其腎功能；
? 正?；蜉p度腎功能不全患者應(yīng)每年評(píng)估腎功能，而中度腎功能不全患者應(yīng)每年進(jìn)行2~3次腎功能評(píng)估。
ESC達(dá)比加群推薦劑量
2014年中國(guó)達(dá)比加群用于非瓣膜性房顫患者卒中預(yù)防的臨床應(yīng)用建議如下：
《柳葉刀》文章指出，合并腎臟疾病的患者推薦使用Xa因子拮抗劑。2016年ESC指南推薦對(duì)房顫患者進(jìn)行定期腎功能檢查，視患者情況（年齡、是否接受過(guò)影響肝腎功能的操作）決定檢查頻率。
小結(jié)
? 房顫患者合并腎功能不全的發(fā)生率高，評(píng)估肌酐清除率、年齡和體重；
? 合并腎功能不全的NVAF患者，卒中或全身性栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)更高；
? 對(duì)房顫合并輕-中度CKD患者，可以選擇NOAC進(jìn)行抗凝；
? NVAF合并中重度CKD患者，可以考慮減低劑量的NOAC。
