一、老年急性心肌梗死的臨床特點
1. 臨床癥狀不典型，合并危險因素（高血壓、糖尿病、腦血管病、低體重）多，常合并其他臟器疾病（腫瘤、呼吸道、胃腸道、血液疾病及泌尿系感染等）。
?特別是合并糖尿病的患者，臨床表現(xiàn)常不典型，可表現(xiàn)為乏力、淡漠、單純牙痛或背痛
?部分患者患者下壁、右室心梗發(fā)作時，出現(xiàn)血壓下降、緩慢性心律失常，影響腦灌注，臨床上出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的黒矇、意識喪失等，易被認為是腦供血不足、TIA或腦梗死等缺血性腦血管病發(fā)作
?急性下壁心肌梗死老年患者，因刺激膈肌，患者會有惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀
?其他癥狀還包括暈厥、大汗、呼吸困難、休克等
2. 老年人受晝夜節(jié)律影響更大，以清晨6點至中午（12點）發(fā)作居多，可能與體內(nèi)兒茶酚胺水平變化有關(guān)；受天氣和氣候變化影響，季節(jié)交替和遇冷空氣時發(fā)作多。
3. 老年AMI患者中，猝死、重癥心衰、惡性心律失常、心臟驟停的發(fā)生率升高；在全球心梗工作組的AMI分型中，I型和III型更常見。
4. 高齡患者冠脈病變復(fù)雜，介入治療風(fēng)險高，例如多支病變、彌漫病變、迂曲病變、鈣化病變、CTO病變以及CABG術(shù)后病變（橋血管病變、原位病變）等。隨著年齡增加，動脈粥樣硬化及鈣化病變越嚴重，GRACE評分增高，出血風(fēng)險升高。
5. 治療效果差，死亡率高。研究顯示，年齡超過80歲的AMI患者多支病變、左室功能不全多，常合并外周、腦血管病及腎功能不全，PCI操作成功率低，復(fù)合終點（死亡、MI、卒中）事件發(fā)生率高。
二、老年急性心肌梗死的病理生理特點和發(fā)病機制
傅向華教授強調(diào)，STEMI病理生理和發(fā)病機制的關(guān)鍵是急性冠脈紅血栓形成。冠脈粥樣硬化是急性心梗的基本病因，冠脈易損板塊破裂是STEMI的啟動因素；凝血酶激活，紅血栓不斷發(fā)展造成血管閉塞。
血栓的三要素包括血管、凝血因子和血小板，凝血酶是三者的紐帶，可催化纖維蛋白的生成、誘發(fā)血小板聚集。
血栓負荷決定梗死面積和患者預(yù)后。干預(yù)越早，血栓負荷小，冠脈越容易開通，無復(fù)流發(fā)生幾率越小。因此，早期阻斷血栓的發(fā)展是治療的關(guān)鍵。
三、老年急性心肌梗死的診治誤區(qū)
誤區(qū)一：癥狀不典型，易誤診、漏診
1. 老年患者癥狀不典型，心梗早期診斷困難：老年人思維認知、反應(yīng)能力及表達能力較差，不能準確描述癥狀；對疼痛的感知能力也較差，導(dǎo)致就診延遲。
2. 老年急性心梗救治特點：發(fā)病至就診時間長；D2B時間超過90min居多；病情復(fù)雜，合并癥多，需多臟器綜合評估。
誤區(qū)二：對溶栓治療重視程度不夠
STEMI病理生理過程決定其治療有時間迫切性和有效性。時間就是心肌，時間就是生命，特別是早期，時間是大片心??！縮短總?cè)毖獣r間極為重要，治療要圍繞時間和措施可行的原則。
傅向華教授指出，針對我國的AMI救治體系，宏觀上要PCI和溶栓一起抓，基層溶栓更應(yīng)是首選。溶栓具有早、快、易、廉、好的優(yōu)點，大中小血栓、正向逆向都能溶，對微循環(huán)血栓也可以。開通血管是為了恢復(fù)有效的心肌微循環(huán)灌注，在這點上溶栓有其現(xiàn)實的病理和病理生理學(xué)意義的，也符合中國的AMI救治現(xiàn)狀。
有人認為溶栓出血風(fēng)險高，第一代纖溶酶（尿激酶、鏈激酶）為非靶向藥物，出血風(fēng)險較高，而新一代靶向藥物出血風(fēng)險大大降低，溶栓的再通率非常高。最新的ESC指南提出在確診后10min內(nèi)溶栓。
對于老年心?；颊?，應(yīng)盡早完成再灌注治療，避免心肌進一步壞死；如時間條件允許，盡可能選擇直接PCI；若醫(yī)院無PCI條件、顱內(nèi)出血危險低著可予以溶栓治療或就近轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行急診PCI；盡早完成缺血/出血風(fēng)險評估，對于老年患者，需根據(jù)體重、腎功能等選擇半量或更小劑量的溶栓藥物。
誤區(qū)三：溶栓治療欠規(guī)范
1. 選擇非特異性纖溶酶原激活劑（例如，尿激酶），溶栓再通率低，出血并發(fā)癥高，使患者失去救治黃金窗口機會。
2017ACC STEMI指南和2015年中國STEMI指南均推薦采用特異性纖溶酶原激活劑進行溶栓治療（I，B），不推薦采用非特異性纖溶酶原激活劑。
2. 只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝。
肝素應(yīng)該是第一時間首先給予的藥物。STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治療，會導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液更粘，血栓頑固，不易疏通。若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，會導(dǎo)致冠脈閉塞率增高。
抗凝抗栓是溶栓的基礎(chǔ)，溶栓應(yīng)在有效的抗凝抗栓基礎(chǔ)上進行。溶栓前肝素化，血管開通率高；溶栓后肝素化，冠脈閉塞率低；PCI時肝素化，血栓負荷輕，無復(fù)流發(fā)生少。
肝素使用的兩個誤區(qū)：
（1）過分擔(dān)心肝素導(dǎo)致的出血并發(fā)癥和誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）
?目前STEMI急診介入治療多選擇橈動脈路徑，其出血并發(fā)癥發(fā)生率較股動脈路徑時期已經(jīng)明顯減少
?檢測APTT/ACT，使APTT/ACT控制在基礎(chǔ)值的1.5-2倍，可降低出血發(fā)生率
?HIT發(fā)生率約1%，且常與所用肝素劑量相關(guān)，多在停藥后逐漸恢復(fù)正常
?第一支肝素很少引起出血并發(fā)癥和HIT
（2）以低分子肝素替代普通肝素
目前，只有依諾肝素在STEMI救治中有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但前提是需要靜脈30mg繼以每12小時皮下注釋1mg/kg。
依諾肝素可作為STEMI穩(wěn)定期抗凝替代橋接治療藥物。
3. 忽視溶栓治療結(jié)合PCI的應(yīng)用
溶栓治療結(jié)合PCI，可盡早行再灌注治療，既縮短總?cè)毖獣r間（時間優(yōu)勢），又保證后續(xù)開通效果（效果優(yōu)勢），實現(xiàn)雙贏。
2017年ESC年會上，我國何奔教授報告了EARLY-MYO研究結(jié)果。該研究比較了溶栓后早期介入治療（AF-PCI）和直接介入治療（PPCI）兩種治療策略對發(fā)病6h內(nèi)、介入治療相關(guān)延遲超過1h的STEMI患者的療效和安全性；數(shù)據(jù)顯示，與現(xiàn)有指南推薦的優(yōu)先直接介入治療相比，先給予半量阿替普酶溶栓、溶栓成功后3-24小時行PCI，兩者有相似的療效和安全性，先溶栓再介入甚至比直接介入治療獲得了更好的心肌再灌注水平，臨床硬終點也有改善的趨勢。
誤區(qū)四：缺乏整體意識，不能認識AMI短板效應(yīng)
溶栓是再灌注治療的開始而不是結(jié)束。STEMI患者溶栓后，應(yīng)在3~24小時內(nèi)轉(zhuǎn)到上級PCI醫(yī)院行冠脈造影檢查，評估血管開通效果；如果溶栓后再通指標不明確或溶栓失敗，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)到上級PCI醫(yī)院行冠脈造影和（或）PCI。
STEMI救治是一個系統(tǒng)工程，包括：（1）基礎(chǔ)治療：鎮(zhèn)靜、止痛、防猝死（室速/室顫——β受體阻滯劑+補鉀）；（2）主體治療：即刻肝素化抗凝治療，即刻抗血小板治療（阿司匹林、替格瑞洛/氯吡格雷，必要時替羅非班）；（3）關(guān)鍵再通治療：①溶栓治療——首選特異性纖溶酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原），②PCI治療——120min內(nèi)完成，若不能在FMC后120min內(nèi)完成則先溶栓再轉(zhuǎn)運造影或PCI，③再灌注治療前、中、后冠脈微循環(huán)保護，防治并發(fā)癥，減少早期心源性猝死。
STEMI救治需重視整體治療，避免短板效應(yīng)，任何一種治療缺憾都可能導(dǎo)致整體治療的失敗。
AMI中左主干閉塞、前降支近段閉塞以及右冠口閉塞，容易發(fā)生低血鉀性惡性心律失常；若對低血鉀AMI患者行冠脈介入治療，更容易因?qū)Ч艽碳ふT發(fā)室速和室顫。STEMI合并低血鉀患者中隨血鉀水平降低，室顫發(fā)生危險性顯著增加。血鉀水平＜3.0mmol/L的患者室顫發(fā)生率達30%。
醫(yī)生如僅僅注重心律失常本身及抗心律失常藥物的應(yīng)用，而忽視鉀離子在心律失常發(fā)生和治療中的重要作用，是導(dǎo)致治療無效、原有心律失常加重或致心律失常發(fā)生的重要原因。
對于AMI患者的血鉀水平，怎么重視都不過分，需防治低血鉀，適時保持血鉀的正常高限水平。
最有效的治療方法為：靜脈近心端（途徑最好選擇鎖骨下靜脈）的快速補鉀，補鎂（血鉀應(yīng)維持在4.5 mmol/L以上，血鎂維持在1 mmol/L以上），同時加用靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）以提高室顫閾值，降低惡性心律失常的發(fā)生。
補鉀加用β受體阻滯劑是抗心律失常的基礎(chǔ)。在積極糾正低血鉀的同時靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑可降低交感張力，減少鉀離子的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，提高室顫閾值，從而預(yù)防室顫復(fù)發(fā)，減少惡性心律失常和猝死的發(fā)生。國內(nèi)外指南對STEMI患者早期應(yīng)用β受體阻滯劑均為I類推薦。
臨床對老年患者不敢用β受體阻滯劑，但對心梗者，應(yīng)該用，因其提高室顫閾的作用顯著，可多重角度保護心肌。
總結(jié)（Take home message）
?老年急性心梗癥狀常不典型，易漏診、誤診，且危險因素和合并癥多，治療效果差，死亡率高
?老年急性心梗應(yīng)盡量縮短總?cè)毖獣r間，盡早恢復(fù)有效心肌再灌注，根據(jù)血栓和出血風(fēng)險評分選擇合適的再灌注策略
?建議選擇直接介入干預(yù)，但時間條件不允許時可考慮溶栓，并結(jié)合患者情況半量或減量溶栓藥物，控制抗凝抗栓力度
•重視早期肝素化，早期第一時間肝素很重要，F(xiàn)MC-H是關(guān)鍵基礎(chǔ)治療，老年也一樣
•優(yōu)先選擇特異性纖溶酶原激活劑，配合有效的抗凝抗栓治療
•半量溶栓結(jié)合PCI，溶栓后應(yīng)在3-24h內(nèi)行冠脈造影/PCI
?重視整體治療、避免短板效應(yīng)，早期應(yīng)用β受體阻滯劑，積極補鉀，防猝死
