導讀：大面積腦梗死（LHI）也稱惡性大腦中動脈梗死，是導致人類死亡或殘疾的重要疾病。此類患者具有較典型的臨床癥狀，相對單一的進程，常常因小腦幕切跡疝而死亡。為此，來自北美和歐洲的多學科專家，制定了2015年《大面積腦梗死治療指南》，該指南對提高LHI臨床診療水平具有重要的指導意義?，F結合國內外新近發(fā)表的相關文獻解讀如下。
證據來源級別和推薦力度
證據來源：指南以循證醫(yī)學為依據，采用“推薦分級的評估、制定與評價（GRADE）”體系，將證據來源分為：極低質量、低質量、中等質量、高質量。
推薦力度：綜合證據來源級別、風險效益比、患者價值觀以及費用等多種因素將推薦力度分為“強推薦”和“弱推薦”2級。
內科治療相關問題
體位
頭部抬高可促進靜脈回流并降低顱內壓，同時也降低腦灌注壓（CPP）。平臥位顱壓增高，但CPP也隨之增加。大多數LHI可取平臥位，但應注意預防誤吸；對伴有高顱壓者，可取頭高30°位（弱推薦，極低質量）。
呼吸道相關問題
LHI常伴有意識障礙、呼吸運動減弱、保護性反射減弱以及吞咽困難，易出現呼吸衰竭。機械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。
(1) 氣管插管：格拉斯哥昏迷評分（GCS）<10、呼吸衰竭、保護性反射減弱、顱內壓增高、梗死面積>2/3大腦中動脈供血區(qū)域、中線移位、肺水腫、肺炎以及擬手術患者，都是氣管插管的適應證。對于伴有呼吸功能不全或神經功能惡化者，應行氣管插管（強推薦，極低質量）。
(2) 氣管插管拔除：意識障礙和吞咽困難都可導致拔管困難，而再次插管卻可增加ICU患者的致殘率和致死率。對于不能交流和配合動作的LHI患者，滿足如下條件就可以嘗試拔管：自主呼吸實驗成功、無流涎、無頻繁的吮吸動作、存在咳嗽反射且不耐受氣管插管、未使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物（強推薦，極低質量）。
(3) 氣管切開：一項針對ICU患者的回顧性研究表明，氣管切開可以改善預后并減少機械通氣時間、ICU治療時間和治療費用。對于拔除氣管插管失敗或7～14 d不能拔除氣管插管的LHI患者可以考慮氣管切開（弱推薦，極低質量）。
(4) 過度通氣：過度通氣曾用來收縮腦血管降低顱內壓。此法雖數分鐘就可起效，但維持時間短暫；另外，過度通氣可導致LHI患者血管收縮加重腦缺血，恢復至正常碳酸水平后還可促使血管反射性舒張并增加顱內壓。故不建議預防性過度換氣（強推薦，極低質量），僅在出現腦疝時可以考慮短期使用以挽救生命（弱推薦，極低質量）。
鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜
LHI急性期如伴有疼痛、緊張和抽搐，則需鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（強推薦，極低質量）。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜還可降低顱壓，便于醫(yī)療操作或手術。但為了避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜導致的低血壓、免疫抑制、血栓形成、延長昏迷和機械通氣時間、藥物不良反應等，建議在維持生理穩(wěn)態(tài)和避免患者不適情況下，使用最低劑量的鎮(zhèn)靜藥物并盡早停藥（強推薦，極低質量）。
有學者認為喚醒試驗可減少部分ICU患者機械通氣時間并改善預后，但最近臨床對照試驗否定了上述結論。對伴有高顱壓的患者，此療法有導致嚴重顱內壓增高的可能。故不建議每日對LHI患者行喚醒試驗，特別對于易發(fā)生高顱壓危象者；可通過檢測顱內壓和CPP來指導鎮(zhèn)靜，如出現機體不適則應取消或推遲每日喚醒試驗（強推薦，極低質量）。
吞咽功能評估和腸內營養(yǎng)
腦卒中急性期吞咽困難發(fā)生率為30%～50%。早期行吞咽功能評估（如gugging吞咽功能評估表）可有效降低肺炎發(fā)生率；吞咽激發(fā)試驗不需要患者主觀配合，用于不隨意吞咽功能篩查。內窺鏡吞咽實驗也不需要主觀配合，還可對吞咽困難確診并進行分類。光纖內鏡可用于嚴重吞咽困難且不能配合的患者，可靠性強。LHI患者停用鎮(zhèn)靜藥物、拔除氣管插管后應盡早行吞咽困難篩查（低推薦，極低質量）。
有研究表明，早期腸外營養(yǎng)可使伴有吞咽困難的營養(yǎng)不良腦卒中患者獲益；而伴有吞咽困難、腸外營養(yǎng)超過2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行經皮內鏡胃造瘺術（PEG）。指南建議應盡早給伴有吞咽困難的LHI患者鼻飼（低推薦，極低質量）；NIHSS量表高評分且內鏡提示吞咽困難的LHI患者在ICU治療1～3周后，可以考慮行PEG（低推薦，極低質量）。
抗血栓治療
臨床試驗表明，腦梗死患者發(fā)病7～10 d時深靜脈血栓（DVT）形成發(fā)生率為11.4%，25～30 d發(fā)生率降至3.1%。對血流動力學穩(wěn)定且不伴有高顱壓的LHI患者應鼓勵早期肢體活動以預防DVT形成（強推薦，極低質量）；而不能活動的患者應持續(xù)行預防性治療（強推薦，極低質量）。
短彈力襪可促使DVT形成；長彈力襪不能預防DVT形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血的風險；使用間歇充氣加壓裝置可有效預防DVT形成。因此，不推薦使用彈力襪預防LHI患者DVT形成（強推薦，中等質量），推薦使用間歇充氣加壓裝置預防DVT形成（強推薦，極低質量）。皮下注射普通肝素可以預防急性腦梗死患者DVT形成，但有致出血的風險；低分子肝素療效優(yōu)于普通肝素，也比較安全，推薦低分子肝素預防LHI患者DVT形成（強推薦，低質量）。
抗凝治療
伴有房顫的腦梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5%的患者在發(fā)病14 d內癥狀會繼續(xù)進展。因此，有發(fā)生血栓形成傾向的LHI患者（例如房顫或人工瓣膜置入術后），發(fā)病2～4周可以考慮口服抗凝藥物（低推薦，極低質量）。由于抗凝治療有致腦出血的風險，因此早期抗凝需要依據臨床風險評估和相關實驗室檢查（例如人工瓣膜置入術后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超聲心動圖證實心內血栓形成）（低推薦，極低質量）。
伴有房顫的腦梗死患者口服阿司匹林效果雖不如華法林，但相對安全可靠。對伴有房顫或其他血栓形成傾向的LHI患者，近期不考慮手術時，可口服阿司匹林（低推薦，極低質量）。
血壓控制
遲發(fā)性腦梗死、大腦前或后動脈梗死都可導致神經功能惡化，故應避免低血壓。指南建議對無繼發(fā)腦出血的LHI患者應保持平均動脈壓>85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收縮壓<220 mmHg（強推薦，低質量）。腦梗死患者血壓不平穩(wěn)預示梗死面積增大、臨床惡化，故LHI患者在鎮(zhèn)靜、氣管插管或手術時，應注意維持血壓平穩(wěn)，尤其在發(fā)病早期，更應當避免血壓波動（低推薦，極低質量）。
藥物治療
(1) 脫水藥物：甘油可以降低腦梗死患者顱內壓，但療效不確定，甘露醇和高滲鹽水比較安全。伴有腦水腫的LHI患者，可使用甘露醇和高滲鹽水（強推薦，中等質量）。依據滲透壓間隙（不是血漿滲透壓）來指導甘露醇使用劑量和治療間歇（弱推薦，低質量）；依據血漿滲透壓和血鈉水平指導高滲鹽水應用（強推薦，中等質量）。伴有急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇（強推薦，中等質量）。高滲鹽水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（強推薦，高質量）。
(2) 糖皮質激素：糖皮質激素不能改善LHI患者的預后，不推薦使用糖皮質激素防治腦水腫（強推薦，低質量)。
(3) 巴比妥類藥物：巴比妥類藥物曾用來治療頑固性腦水腫。但前瞻性研究表明，巴比妥類鎮(zhèn)靜藥物不能緩解LHI高顱壓癥狀，卻可導致低血壓。不推薦LHI患者使用巴比妥類藥物（強推薦，低質量）。
其他合并癥處理
(1) 血紅蛋白：理論上，血氧對缺血腦組織的預后起決定性作用；臨床中，給顱腦外傷和蛛網膜下腔出血患者輸注紅細胞可促進神經功能恢復。指南建議將LHI患者血紅蛋白濃度維持在0.07 g/mL以上（強推薦，極低質量）；同時還要兼顧手術計劃、血流動力學、心肌缺血、活動性出血和血氧攝取障礙等因素（弱推薦，極低質量）；另外，盡可能減少抽血化驗的次數以減少醫(yī)源性貧血（弱推薦，極低質量）。
(2) 血糖：高血糖和低血糖都可增加急性腦梗死患者的致死致殘率。對神經重癥監(jiān)護病房（NICU）系統回顧發(fā)現，嚴格控制血糖并不能使患者獲益，卻容易發(fā)生低血糖而增加死亡率?？捎靡葝u素將LHI患者血糖控制在1.4～1.8 mg/mL（7.8～10.0 mmol/L）之間（強推薦，極低質量），不建議靜脈使用糖水制劑（強推薦，極低質量）。
(3) 體溫：低溫可降低LHI患者顱內壓，對非計劃手術的LHI患者可考慮低溫治療（弱推薦，低質量），將體溫控制在33～36 ℃，持續(xù)24～72 h（弱推薦，低質量），但應保持體核正常溫度（弱推薦，極低質量）。另外，應注意低溫可以導致肺炎、凝血障礙等不良反應，而復溫時有顱內壓增高的風險。
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原文索引：王維治，劉衛(wèi)彬. 杜偉, 龐長河, 薛亞軻, 等. 美國神經重癥監(jiān)護學會《大面積腦梗死治療指南(2015)》解讀[J]. 中華神經醫(yī)學雜志, 2016,15(1): 2-5. |
