預(yù)防腦卒中和血栓栓塞是老年房顫抗栓治療的主要目標(biāo)。目前在我國維生素K拮抗劑華法林或新型口服抗凝藥（NOACs）達(dá)比加群、利伐沙班是預(yù)防房顫血栓并發(fā)癥的主要藥物。其他2個NOACs（阿哌沙班及依度沙班）尚未在中國獲批房顫適應(yīng)證。
一、抗栓治療的策略
房顫抗栓治療策略為識別真正需要抗栓治療的患者（男性CHA2DS2-VASc≥1分、女性CHA2DS2-VASc≥2分），推薦根據(jù)患者血栓和出血危險分層進(jìn)行抗栓治療。血栓風(fēng)險低危的患者（男性CHA2DS2-VASc=0分、女性CHA2DS2-VASc=1分），不需要抗栓治療。值得注意的是，CHADS2評分=0分的患者并不是真正血栓低危的患者，其年卒中事件發(fā)生率與CHA2DS2-VASc評分為0~3分者相當(dāng)。
老年房顫抗栓治療策略選擇的建議：
（1）血栓高危者：建議口服抗凝藥物治療：①華法林，維持INR 2.0~3.0，或1.6~2.5（≥75歲或HAS-BLED評分≥3分的出血風(fēng)險高危者）；②達(dá)比加群或利伐沙班。
（2）血栓中危者：建議①口服抗凝治療：華法林，維持INR 2.0~3.0，或1.6~2.5（≥75歲或出血風(fēng)險高危者）；達(dá)比加群或利伐沙班；②抗血小板治療：不愿意口服抗凝藥物或者抗凝藥物禁忌患者，評估出血風(fēng)險后，視患者意愿可選用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，或者阿司匹林。
（3）血栓低危者：CHA2DS2-VASc評分低?；颊卟挥每顾ㄋ幬?，CHADS2評分低?；颊咭曪L(fēng)險情況及患者意愿選擇相應(yīng)藥物。
圖 老年房顫抗栓治療流程
二、抗栓藥物
（一）華法林
1．適應(yīng)證及用法
血栓風(fēng)險中高危的老年房顫患者推薦使用華法林。國內(nèi)外房顫診治指南推薦INR值維持于2.0~3.0之間，在此范圍內(nèi)可以發(fā)揮預(yù)防腦卒中的最大療效，同時出血并發(fā)癥風(fēng)險較低。高齡（≥75歲）、肝腎功能減退等因素是華法林抗凝出血的獨(dú)立危險因素，高齡患者平衡血栓及出血風(fēng)險后INR可維持在有效值的低限。本共識結(jié)合國際/國內(nèi)房顫抗凝治療指南建議和老年患者血栓及出血風(fēng)險特征，建議非高齡老年患者INR值2.0~3.0，高齡或出血高?；颊逫NR值1.6~2.5，延續(xù)《老年人心房顫動診治中國專家建議（2011）》的相關(guān)建議。
華法林起始劑量每日1片（2.5或3.0 mg/片），用藥前須測定基礎(chǔ)INR值，用藥后第3、6、9天復(fù)查，根據(jù)INR調(diào)整華法林劑量。對華法林反應(yīng)敏感的患者可酌情減少起始階段劑量并加強(qiáng)監(jiān)測。若連續(xù)2次INR達(dá)2.0~3.0（≥75歲者，1.6~2.5），可每周測定1次，穩(wěn)定1~2周后可每月測1次。治療穩(wěn)定后某次監(jiān)測INR輕度增高或降低可以不急于改變?nèi)A法林劑量，但需分析原因，并于短期內(nèi)復(fù)查。如連續(xù)2次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量，并加強(qiáng)監(jiān)測。
鑒于華法林的治療窗較窄，治療強(qiáng)度控制不當(dāng)可能導(dǎo)致出血或無效抗凝，因此定期評估抗凝治療強(qiáng)度和穩(wěn)定性至關(guān)重要。治療目標(biāo)范圍內(nèi)時間（TTR）可用于評估華法林治療的有效性和穩(wěn)定性，在血栓高?；颊咧蠺TR>70%才能有效預(yù)防血栓。亞洲人群華法林大出血或顱內(nèi)出血風(fēng)險高于其他人種，其原因可能與治療者TTR較低或INR波動有關(guān)，因此個體化檢測調(diào)整INR尤其重要。
2．使用注意事項
關(guān)注出血風(fēng)險。使用華法林的主要風(fēng)險是出血，尤其是危及生命的大出血，多發(fā)生于用法不當(dāng)或未及時監(jiān)測導(dǎo)致INR過高時。服藥前須向患者和家屬溝通治療的必要性、出血風(fēng)險和嚴(yán)密監(jiān)測的重要性，鼓勵患者準(zhǔn)備治療日記以記錄INR值。華法林的抗凝作用受到多種藥物（如抗生素、抗真菌藥、胺碘酮、他汀類、貝特類、非甾體類抗炎藥、組胺再攝取抑制劑、某些中草藥等）、食物或酒精影響，因此用藥期間必須堅持長期隨訪，密切觀察出血不良反應(yīng)，根據(jù)INR值調(diào)整用藥劑量。不推薦常規(guī)限制富含維生素K類食物的攝入。
高齡或出血高風(fēng)險的老年房顫患者首次使用華法林可考慮住院觀察。存在下列情況時暫不宜進(jìn)行華法林治療：圍術(shù)期（包括眼科和口腔手術(shù)）或外傷；高血壓未獲控制（血壓≥160/100 mmHg）；嚴(yán)重肝腎功能損害；活動性消化性潰瘍；兩周內(nèi)大面積腦梗死；凝血功能障礙、出血性疾病或出血傾向。
3．嚴(yán)重出血及高INR的處理
抗凝相關(guān)嚴(yán)重出血的定義：顱內(nèi)、脊髓或腹膜后出血；可直接導(dǎo)致死亡或需手術(shù)治療；需要輸注濃縮紅細(xì)胞≥2個單位；血紅蛋白濃度下降≥50 g/L。處理嚴(yán)重出血建議有血液?？漆t(yī)生參與。
表1 INR升高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理
（二）新型口服抗凝藥
推薦：在老年房顫患者中應(yīng)用NOAC，尤其是不能或不愿接受華法林治療、以往使用華法林發(fā)生出血或INR不穩(wěn)定的老年患者可優(yōu)先考慮使用。
1．適應(yīng)證及用法
NOAC推薦用于CHA2DS2-VASc評分≥1分（或CHADS2評分≥1分）、適于抗凝治療的老年房顫患者。應(yīng)用前需要評估患者的出血風(fēng)險、腎功能、認(rèn)知功能、合并用藥和治療依從性，并根據(jù)患者特點選擇適當(dāng)劑量。對HAS-BLED評分≥3分、高齡、腎功能不全〔經(jīng)Cockcroft公式計算內(nèi)生肌酐清除率（CrCl）30~50 ml/min〕的患者可選擇低劑量治療。
老年房顫患者NOAC應(yīng)用劑量建議：
（1）達(dá)比加群：①年齡<75歲、出血低風(fēng)險（HAS-BLED評分<3分）的老年患者建議劑量150 mg，2次/d；②年齡≥75歲、出血風(fēng)險較高（HAS-BLED評分≥3分）、低體重（<50 kg）、中度腎功能不全（CrCl 30~50 ml/min）、需聯(lián)用存在相互作用藥物（如維拉帕米）的患者建議劑量110 mg，2次/d；③重度腎功能不全（CrCl<30 ml/min）者禁用。
（2）利伐沙班：①一般老年患者可考慮20 mg，1次/d；②年齡≥75歲、出血風(fēng)險較高、中度腎功能不全患者建議使用劑量15 mg，1次/d；③嚴(yán)重腎功能不全（CrCl<15 ml/min）者禁用。
2．使用注意事項
（1）由于NOAC半衰期較短，停用后12~24 h抗凝作用即可消失，因此減少服藥遺漏至關(guān)重要；治療前需評估老年患者認(rèn)知功能，加強(qiáng)相關(guān)知識教育以提高長期治療依從性。
（2）如發(fā)現(xiàn)藥物漏服，6 h以內(nèi)（2次/d的藥物）或12 h以內(nèi)（1次/d的藥物）可補(bǔ)服1次，超出時限者不再補(bǔ)服。
（3）如不慎超量服用，需嚴(yán)密觀察出血反應(yīng)；誤服雙倍劑量者，如服用1次/d的藥物，可在24 h后繼續(xù)服用原劑量，2次/d的藥物則需要停用1次，24 h后恢復(fù)原劑量。
（4）使用NOAC者不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，但在下述情況應(yīng)及時檢測：發(fā)生嚴(yán)重出血或血栓栓塞事件；需進(jìn)行手術(shù)操作；發(fā)現(xiàn)肝腎功能異常；出現(xiàn)可疑藥物相互作用或過量用藥。
（5）服用達(dá)比加群者可測定活化部分凝血酶原時間（aPTT）或蝮蛇抗栓酶直接凝血酶時間，服用利伐沙班者可測定凝血酶原時間（PT），高于正常上限2倍以上者出血風(fēng)險增加。
（6）治療過程中應(yīng)加強(qiáng)門診隨訪，至少每2~3個月1次。
（7）NOAC治療中需注意評估患者腎功能狀況，腎功能正常者每年1次、腎功能減退者每3~6個月1次進(jìn)行血常規(guī)和肝腎功能檢查，據(jù)此調(diào)整劑量，必要時應(yīng)停用NOAC或換為華法林。
3．NOAC出血并發(fā)癥的處理
NOAC出血的處理應(yīng)根據(jù)臨床情況進(jìn)行。此外，NOAC半衰期短，停藥后12~24 h抗凝作用基本消失，因此需要了解患者最后1次服藥的時間和劑量，對合并用藥情況進(jìn)行評估。發(fā)生出血后是否恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險后決定。
建議：
（1）對非致命性出血，及時停藥、給予壓迫止血或外科手術(shù)止血。
（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可給予擴(kuò)充容量，必要時輸注紅細(xì)胞、血小板和新鮮血漿。
（3）達(dá)比加群所致出血采用利尿、血液透析等措施有效，必要時可以采用。
（4）一旦發(fā)生致命性出血，有條件應(yīng)立即組織相關(guān)多學(xué)科聯(lián)合會診商討治療決策，同時積極止血、擴(kuò)容并穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)和生命體征，可考慮輸注濃縮凝血酶原復(fù)合物（劑量20~30 U/kg，可重復(fù)1~2次）或活化的凝血酶原復(fù)合物；抗纖溶劑和去氨加壓素也可考慮。
（5）新鮮冰凍血漿對逆轉(zhuǎn)抗凝作用不大，但可用于擴(kuò)容；維生素K和魚精蛋白對治療NOAC出血無益。
（三）抗凝藥物的轉(zhuǎn)換
不同抗凝藥物之間的轉(zhuǎn)換需遵循不中斷治療和盡量減少出血風(fēng)險的原則。
表2 抗凝藥物的轉(zhuǎn)換
（四）抗血小板藥物
建議：在血栓風(fēng)險較低的老年房顫患者，抗凝治療禁忌或不愿接受華法林或NOAC抗凝治療者，視患者意愿，考慮使用抗血小板藥物。
阿司匹林推薦劑量為75~100 mg/d；如應(yīng)用氯吡格雷，劑量為75 mg/d。阿司匹林75~100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)治療可考慮用于不能或不愿接受抗凝治療且CHA2DS2-VASc評分1分的老年患者。
整理自：老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議（2016）. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2016,35（9）: 915-928.
