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臨床要點：
▲ 預防妊娠期HBV感染的垂直傳播是減少HBV感染全球負擔的關鍵。普遍的新生兒篩查和被動主動免疫預防已經降低了HBV的傳播，但是為了進一步減少免疫預防失敗，需要添加抗病毒治療。 ▲ 替諾福韋、替比夫定和拉米夫定可以安全地用于孕期，對母親或嬰兒沒有明顯的致畸性或其他有害影響。 ▲ 大多數(shù)HCV感染孕婦患有慢性疾病，對妊娠或嬰兒無影響，但3%至5%可能在分娩時向嬰兒傳播HCV。所有妊娠孕婦都應在第一次產前檢查時進行篩查。 |
乙型肝炎
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球重大的健康問題。全球約2.4億人患有慢性HBV感染，每年有78萬人死于急性和慢性感染。
垂直傳播導致全球約一半的慢性HBV感染。因此，母嬰傳播的阻斷至關重要。普遍新生兒篩查和被動主動免疫預防將傳播率降至5%至10%之間。 阻斷失敗主要歸因于乙型肝炎e抗原陽性母親和高病毒載量（即HBV DNA> 106拷貝/mL）。高病毒載量是免疫預防失敗的獨立危險因素。因此，建議在HBV病毒載量高的孕婦中進行抗病毒治療，以進一步降低母嬰傳播的機會，并防止免疫預防失敗。
妊娠期HBV的臨床結局
懷孕期間急性HBV感染通常是良性的，與死亡或致畸性風險增加無關。急性乙型肝炎母親的癥狀性疾病包括惡心、嘔吐、腹痛、疲勞和黃疸。對于新生兒而言，低出生體重和早產兒的風險升高。
當急性HBV感染發(fā)生在妊娠早期時，圍產期傳播率約為10%，如果發(fā)生在接近分娩期間，則傳播率增加至60%。慢性HBV感染通常不會影響懷孕結局，但如果母親患有肝硬化或晚期肝病，可能會有所影響。
患有肝硬化和門靜脈高壓的妊娠患者存在肝功能失代償、靜脈曲張出血和死亡的風險。終末期肝病模型評分為10分以上的患者風險較高，評分低于6分的患者風險較低。與非妊娠患者一樣，應監(jiān)測妊娠肝硬化患者，并應在妊娠中期進行上內鏡檢查以評估靜脈曲張。應給予β受體阻滯劑或靜脈曲張?zhí)自?，以避免破裂。門靜脈高壓女性的胎兒死亡率、早產率、自然流產和死胎率均較高。
母嬰傳播風險
產前、產時和產后都可能發(fā)生HBV的垂直傳播，但最常發(fā)生于分娩期間產時。如果母親是乙型肝炎e抗原陽性并且病毒載量大于106拷貝/mL，沒有新生兒的免疫預防，母嬰傳播的風險可高達90%。隨著主動和被動免疫預防，傳播風險會大大降低。
篩查和診斷
所有孕婦應在妊娠前三個月檢測乙型肝炎表面抗原，或者如果未進行早期檢測，即使在懷孕之前接種了疫苗，也應該在之后的任何時間進行檢測。
提高HBV母嬰阻斷成功率
母親HBV DNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，母親有效的抗病毒治療及新生兒標準乙肝免疫預防可顯著降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率。乙肝病毒的母嬰傳播有三條途徑：宮內傳播、產時傳播和產后傳播。
◆ 母親有效抗病毒治療
治療妊娠期慢性HBV感染的主要目的是保持母親的肝功能穩(wěn)定，預防新生兒感染。因此，在妊娠期間應定期監(jiān)測母親HBV DNA和肝臟氨基轉移酶水平。
HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的最關鍵因素。HBV DNA水平較高（＞106IU/ml）母親的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。近年有研究顯示，對這部分母親在妊娠中后期應用口服抗病毒藥物，可使孕婦產前血清中HBV DNA水平降低，進一步提高母嬰阻斷成功率。80%以上的宮內傳播發(fā)生在妊娠晚期。這是因為妊娠中晚期，隨著胎兒的生長，胎膜變薄，毛細血管膜通透性增高，胎盤屏障減弱，乙肝病毒容易突破胎盤屏障，感染胎兒。宮內感染的發(fā)生率與母親體內HBV DNA水平有關。HBV DNA大于106IU/ml的母親宮內感染率較高，母嬰阻斷失敗率大約10%～20%。近年來，已有許多研究證實妊娠晚期（妊娠28周以后）服用替諾福韋、替比夫定或拉米夫定可有效地降低母親血清HBV DNA水平，提高HBV母嬰阻斷成功率，使HBV DNA高復制母親所生寶寶的母嬰阻斷失敗率下降到1%～5%。而且，妊娠晚期胎兒的發(fā)育已經成熟，藥物不會引起胎兒器官發(fā)育缺陷。
因此，近些年來許多國家或地區(qū)的乙肝指南均建議：HBV DNA高復制（HBV DNA大于106IU/ml）的乙肝母親可在妊娠第24～28周開始給予替諾福韋、替比夫定或拉米夫定進一步提高乙肝母嬰阻斷成功率，產后1～3個月可酌情停藥，并加強隨訪和監(jiān)測。因此，如果考慮到這些藥物的應用對于母親和胎兒所帶來的收益超過風險，乙肝病毒感染的育齡婦女可以“在充分溝通、權衡利弊的情況下”使用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或替諾福韋酯（TDF）治療期間生育。
◆ 新生兒標準乙肝免疫預防
主動+被動 (乙肝疫苗+乙型肝炎免疫球蛋白) 聯(lián)合免疫方法是目前公認的阻斷乙型肝炎母嬰傳播最主要且有效的措施，而且早被我國的《慢性乙型肝炎防治指南》推薦。
主動母嬰阻斷措施：接種乙型肝炎疫苗是預防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗全程需接種3針，按照0、1和6個月程序，即出生接種第1針疫苗后，在1個月和6個月時注射第2和第3針疫苗。新生兒接種第1針乙型肝炎疫苗要求在出生后24h內，越早越好。
被動母嬰阻斷措施：HBsAg陽性母親所生新生兒，應在出生后24h內盡早（最好在出生后12h）注射乙型免疫球蛋白，劑量應≥100IU，同時在不同部位接種10ug重組酵母乙型肝炎疫苗，在1個月和6個月時分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高母嬰傳播的阻斷率。
合并感染丁型肝炎
丁型肝炎病毒（HDV）和乙型肝炎病毒（HBV）聯(lián)合感染與嚴重急性肝炎相關，且死亡風險升高10倍。世界衛(wèi)生組織建議對HBV陽性的孕婦中篩查HDV。
預防HDV感染需要預防HBV。妊娠期HDV的治療為支持性治療。針對慢性丁型肝炎病毒感染 (CHD) 患者，可用的治療選擇是聚乙二醇干擾素，但妊娠期間是禁忌的。在急性肝功能衰竭和終末期肝病患者中，肝移植可以挽救生命。
丙型肝炎
丙型肝炎病毒（HCV）感染的全球流行率為2%至3%，其中130-170萬HCV陽性者，其中大多數(shù)為慢性感染。抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性約2%，若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性可高達4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險性。
HCV感染通常無癥狀，通常在篩選高危患者或評估持續(xù)升高的氨基轉移酶水平時發(fā)現(xiàn)。妊娠期間急性HCV感染報道很少。
治療
HCV感染最重要危險因素是過去或當前注射毒品。其他危險因素與非妊娠患者相似。為了降低母嬰傳播的風險，對HCV RNA陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母血的機會。
目前尚無有效的預防性丙型肝炎疫苗可供預防。HCV感染不應影響分娩方式，也不應是母乳喂養(yǎng)的禁忌證。
信源：Update on viral hepatitis in pregnancy. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 March;84(3):202-206.
