醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：
徐啟桓（中山三院感染性疾病科三區(qū)?？浦魅危?/strong>
很多慢性乙肝患者甚至非肝病專科醫(yī)務(wù)人員，都普遍存在一種認(rèn)識，那就是認(rèn)為“小三陽”好而“大三陽”不好，只要“大三陽”轉(zhuǎn)成“小三陽”，就可以高枕無憂、不用治療了。專家表示，這種想法大錯特錯，如果“小三陽”患者乙肝病毒DNA呈陽性，且肝功能檢查反復(fù)波動，就必須進(jìn)行治療，否則對身體危害更大，更容易轉(zhuǎn)化為肝硬化和肝癌。
勘誤：“小三陽”并不等于病情輕、無傳染性
慢性乙肝是我國第一大病，根據(jù)2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》，我國一般人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，據(jù)此推算，我國現(xiàn)有慢性乙肝病毒感染者約9300萬人，其中現(xiàn)癥患者2000萬例。慢性乙肝是引發(fā)肝硬化和原發(fā)性肝癌最主要的原因，患者中約25%死于與乙肝病毒有關(guān)的肝病惡化。
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染性疾病科三區(qū)?？浦魅涡靻⒒附榻B，所謂大、小三陽指的是乙肝免疫指標(biāo)中e抗原陽性還是e抗原陰性，陽性者為“大三陽”，陰性者為“小三陽”，它只反映機體的乙肝免疫標(biāo)志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項指標(biāo)及肝臟影像、病理等指標(biāo)，傳染性大小要看血中病毒載量。
因此，“大三陽”患者中有許多攜帶者暫時不需要治療，但應(yīng)定期復(fù)查，而“小三陽”患者也應(yīng)具體情況具體分析，并不能一概而論說“不用治療”。同時，“小三陽”也不代表沒有傳染性，只是傳染性沒有“大三陽”那么強，平時生活中還是應(yīng)該注意與家人使用物品分開，另外，家人要及時注射乙肝疫苗。
“我國乙肝‘小三陽’患者非常多，約占乙肝總?cè)藬?shù)的30%~50%左右，過去認(rèn)為‘大三陽’轉(zhuǎn)成‘小三陽’表示病毒復(fù)制減弱，傳染性小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化，這種認(rèn)識是片面和有缺陷的。對于‘小三陽’患者一定要區(qū)別對待，該不該治療視具體情況而定。”徐啟桓說。
提醒：“小三陽”三種情況下需及時治療
徐啟桓表示，從理論上講，所有“小三陽”患者都該得到治療。“乙肝‘小三陽’的存在無論是怎樣一種形式，對人體健康都是一種潛在的威脅。我們進(jìn)行的臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肝癌患者中，90%是‘小三陽’患者，乙肝肝硬化、重癥肝炎患者中，‘小三陽’患者也占多數(shù)。但從目前的實際情況來看，全部治療不太現(xiàn)實，這時可以根據(jù)情況區(qū)別對待。”
徐啟桓介紹，如果“小三陽”患者乙肝病毒DNA呈陽性，肝功能檢查反復(fù)波動，臨床上常稱為HBeAg陰性慢乙肝，主要是由于乙肝病毒變異引起的，此時必須進(jìn)行抗病毒治療。
“小三陽”患者乙肝病毒DNA呈陽性，肝功能正常，此時很多醫(yī)生可能認(rèn)為不需要治療，但臨床上，通過肝穿發(fā)現(xiàn)這些患者肝組織病理炎癥及纖維化程度通常比“大三陽”患者更嚴(yán)重，甚至部分患者已經(jīng)出現(xiàn)了早期的肝硬化，因此這部分患者其實應(yīng)該盡早考慮進(jìn)行抗病毒治療。
徐啟桓指出，40歲以上、病程達(dá)到10年的“小三陽”患者，若HBV-DNA呈陽性，大多存在著不同程度的炎癥及肝纖維化，應(yīng)進(jìn)行積極有效的抗病毒治療，對預(yù)防肝硬化及肝癌的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量，具有非常重要的意義。
一般來說，出現(xiàn)以下三種情況的“小三陽”患者，必須及時治療：1.有明顯的癥狀，如疲倦、食欲不振、腹脹、肝區(qū)不適等。2.肝功能反復(fù)波動，轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素升高，白蛋白降低等。3.HBV-DNA檢查呈陽性者。
治療： 年輕、初治患者首選干擾素
徐啟桓介紹，目前乙肝抗病毒治療主要有兩大類藥物，一是口服核苷（酸）類似物藥，另外一個是長效干擾素。口服藥物的優(yōu)勢是服用簡單方便，副作用小，很多人容易接受。藥物本身抑制作用比較強，長期使用可以使體內(nèi)的病毒量下降到很低，但缺點是停藥后特別容易復(fù)發(fā)，停藥一年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-80%。因此，口服藥物可能需要長期吃藥，甚至終身吃藥，但長期服藥會產(chǎn)生耐藥風(fēng)險，一旦出現(xiàn)耐藥，會導(dǎo)致病毒反彈和肝炎復(fù)發(fā)，治療成本增加。
另一類藥物是干擾素，優(yōu)點是可以通過有限的療程（標(biāo)準(zhǔn)療程是48周）實現(xiàn)停藥，并且復(fù)發(fā)率較低，兩年復(fù)發(fā)率低于20%，但缺點是副作用較大，一部分人不能耐受，如處于肝硬化失代償期或有肝硬化腹水的；年齡比較大，超過65歲的；或有心臟病、糖尿病、腎病等在身的，就不適合使用。
另外，經(jīng)濟因素也是導(dǎo)致一些患者放棄干擾素治療的重要原因。徐啟桓介紹，目前，遼寧、上海、北京、深圳等地都將干擾素治療乙肝納入了醫(yī)保，而廣州只將其治療丙肝納入了醫(yī)保，乙肝這塊還沒有，“廣東是一個乙肝大省，全國乙肝病例最多，感染率也最高，所以我們呼吁政府盡快將這塊納入醫(yī)保。”
徐啟桓表示，相對來說，在臨床上乙肝病毒感染處于免疫清除期（轉(zhuǎn)氨酶水平較高）、年輕、初治、病毒載量低的慢性乙肝患者比較適合干擾素治療，“因為這部分人的免疫功能相對較強，配合干擾素治療可進(jìn)一步提高免疫力，作用會比較持久，部分患者甚至可達(dá)到乙肝表面抗原清除的接近臨床治愈的結(jié)果。”徐啟桓說，如果青年患者短期內(nèi)有升學(xué)或者結(jié)婚生子的需求，可以嘗試。
