一、右心衰竭的定義和診斷
右心衰竭是指任何原因引起的右心室收縮和（或）舒張功能障礙，不足以提供集體所需要的心輸出量時所出現(xiàn)的臨床綜合征。右心衰竭的診斷至少需具備2個特征：（1）與右心衰竭一致的癥狀和體征；（2）右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，或有右側(cè)心內(nèi)壓增高的客觀依據(jù)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
（1）存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因。其中最重要的是存在左心衰竭、肺動脈高壓（包括COPD所致）、右室心肌病變（包括右心室梗死、限制性病變和ARVC等）、右側(cè)瓣膜病變以及某些先天性心臟病。
（2）存在右心衰竭的癥狀和體征。由于體循環(huán)淤血和右心排血量減少，癥狀主要由活動耐量下降、乏力和呼吸困難，體征包括靜脈壓升高的征象、肝大、中心性水腫（胸水、腹水、心包積液）和外周水腫。
（3）存在右心結(jié)構(gòu)和（或）功能異常和心腔內(nèi)壓力增高的客觀證據(jù)。主要來自影像學(xué)檢查，包括超聲心動圖、核素掃描、磁共振等；右心導(dǎo)管檢查可提供心腔內(nèi)壓力增高和功能異常的證據(jù)。
二、右心衰竭的治療
1.治療原則
首先應(yīng)考慮積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)病，減輕右心的前后負(fù)荷及增強(qiáng)心肌收縮力，維持竇性節(jié)律、房室正常順序和間期，以及左右心室收縮同步。
2.一般治療
去除誘因：感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動、妊娠或分娩、長時間乘飛機(jī)或高原旅行等。
識別導(dǎo)致臨床癥狀加重的因素：用藥依從性差、無限制飲食、非甾體抗炎藥、非二氫吡啶類CCB、抗心律失常藥物、高動力循環(huán)狀態(tài)、低氧、高碳酸血癥、心律失常、心肌缺血、OSAS、高海拔等。
氧療：血氧飽和度低于90%者建議常規(guī)氧療。肺心病患者動脈血氧分壓小于60mmHg時，每天要持續(xù)15h以上的低流量氧療，維持動脈血氧分壓在60mmHg以上。
其他：包括調(diào)整生活方式、心理和精神治療、康復(fù)和健康教育。
3.左心衰竭合并右心衰竭
基本治療原則可以遵循左心衰竭治療的相關(guān)指南，但要更加重視容量的平衡管理，保持恰當(dāng)?shù)那柏?fù)荷是必要的。
磷酸二酯酶-5抑制劑可能有益，但缺少充分的臨床證據(jù)，僅適用于平均動脈壓（MAP）＞25mmHg、肺動脈舒張壓-PCWP＞5mmHg的反應(yīng)性肺動脈高壓患者。
避免應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑和類前列腺素。
一旦發(fā)生右心衰竭，單獨(dú)的左心輔助可能加重右心負(fù)荷，此時建議使用雙心室輔助來挽救患者生命。
4.肺動脈高壓伴右心衰竭
對利尿效果不佳的患者，考慮短期應(yīng)用正性肌力藥物，如多巴酚丁胺2-5μg/（kg•min），或磷酸二酯酶峰抑制劑，如米力農(nóng)。
避免營養(yǎng)非選擇性血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉、硝酸酯類、肼苯噠嗪、酚妥拉明。
選擇性肺血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：肺動脈高壓的靶向治療藥物可以降低肺動脈壓力，但缺乏大樣本臨床試驗(yàn)評估。
5.急性肺血栓栓塞癥伴右心衰竭
出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜60-65mmHg），尤其有心排血量降低者，應(yīng)持續(xù)吸氧。
溶栓和/或抗凝治療：心源性休克和/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，首選溶栓。伴急性右心衰竭的中危患者不推薦常規(guī)溶栓。
急性肺血栓栓塞癥伴心源性休克患者不推薦大量補(bǔ)液，低心排伴血壓正常時可謹(jǐn)慎補(bǔ)液。
6.肺部疾病伴右心衰竭
積極治療原發(fā)病。
改善右心功能：使用利尿劑要謹(jǐn)慎，快速和大劑量弊多利少；強(qiáng)心治療易發(fā)生心律失常和其他毒副作用，需在積極抗感染和利尿治療的基礎(chǔ)上考慮。此外，可采用合理的抗凝治療。
7.右心瓣膜病伴右心衰竭
基礎(chǔ)疾病治療；防止過度利尿造成心排血量減少；器質(zhì)性瓣膜疾病治療應(yīng)遵循相關(guān)指南。
8.急性右心梗死伴右心衰竭
積極行冠脈血運(yùn)重建；慎用或避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡；優(yōu)化右心室前后負(fù)荷。
沒有左心衰竭和肺水腫，首先擴(kuò)容，快速補(bǔ)液直至右心房壓升高而心輸出量不增加，或PCWP≥18mmHg；擴(kuò)容后仍有低血壓者，建議使用正性肌力藥物；對于頑固性低血壓者，IABP可增加右冠脈灌注和改善右心室收縮功能。
9.心肌病伴右心衰竭
ARVC發(fā)生右心衰竭時應(yīng)遵循右心衰竭的一般治療原則，存在難治性心衰或室性快速性心律失常者應(yīng)考慮心臟移植。
RCM導(dǎo)致的右心衰竭除了緩解癥狀的治療之外沒有特異的治療方法。緩解癥狀的治療包括利尿，適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，控制房顫的心室率等。晚期對有適應(yīng)證的患者應(yīng)進(jìn)行心臟移植。
10.器械治療
主要見于心臟起搏器和ICD置入。右室心尖部起搏導(dǎo)致激動異常發(fā)生的右心衰竭，如藥物治療效果不佳，可行起搏器升級治療，即CRT。導(dǎo)線所致三尖瓣關(guān)閉不全的右心衰竭，其臨床治療目前尚無統(tǒng)一建議，應(yīng)個體化。
11.血液超濾
適用于頑固性充血性心衰、對利尿劑反應(yīng)不佳者。
12.心臟移植
復(fù)雜先心病合并PAH應(yīng)考慮心肺移植；頑固性右心衰竭伴頑固性左心衰竭、ARVD合并難治性心律失?？煽紤]心臟移植。
三、心力衰竭治療常用藥物
1.利尿劑
適應(yīng)證：有液體潴留的所有心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（I，C）。
應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸加量直至尿量增加。一日癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。
新型利尿劑托伐普坦具有排水不利鈉的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。
2.ACEI
ACEI是被證實(shí)能夠降低心衰患者病死率的第一類藥物，是心衰治療的基石和首選藥物。
適應(yīng)證：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受（I，A）；階段A為心衰高發(fā)危險人群，應(yīng)考慮應(yīng)用ACEI預(yù)防心衰（IIa,A）。
禁忌證：曾發(fā)生致命性不良反應(yīng)如喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。
慎用：雙側(cè)腎動脈狹窄，血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dL），血鉀＞5.5mmol/L，伴癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg），左心室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病等）。
3.β受體阻滯劑
適應(yīng)證：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無心梗均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IV級心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病禁用。
應(yīng)用方法：β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用并證實(shí)有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔2-4周遞增一次，滴定的劑量及過程需個體化。通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。
4.醛固酮受體拮抗劑
適應(yīng)證：LVEF≤35%，NYHA II-IV級患者；已經(jīng)使用ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（I，A）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（I，B）。
應(yīng)用方法：從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量；依普利酮，初始劑量12.5mg qd，目標(biāo)劑量25-50mg qd；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg qd，目標(biāo)劑量20mg qd。
注意事項：血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見。
5.ARB
適應(yīng)證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者（I，A）；也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和α受體阻滯劑治療后臨床癥狀改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb，A）。
應(yīng)用方法：小劑量起始，逐步加量至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量。
注意事項：與ACEI相似，可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；開始應(yīng)用及改變劑量的1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測血壓（包括不同體位血壓）、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)（如干咳）少，極少數(shù)患者也會發(fā)生血管性水腫。
6.伊伐布雷定
對于已經(jīng)按照指南治療的有癥狀、慢性穩(wěn)定性HFrEF患者（NYHA II或III級，LVEF≤35%），在已經(jīng)接受了最大耐受劑量的β受體阻滯劑的情況下，竇性節(jié)律且靜息心率≥70bpm時，應(yīng)用伊伐布雷定治療可減少心衰住院風(fēng)險（IIa，B-R）。
7.沙庫巴曲纈沙坦
對于能夠耐受的患者，可使用ARNI替代ACEI或ARB（I，B-R）。但是臨床醫(yī)師在應(yīng)用ARNI時，患者收縮壓應(yīng)在100mmHg以上，并且一定要停用ACEI兩天以上。
