一、原III期試驗(yàn)的亞組或事后分析
目前NOAC相關(guān)數(shù)據(jù)非常多，例如依度沙班相關(guān)的ENGAGE TIMI 48東亞亞組分析。該亞組分析發(fā)現(xiàn)依度沙班在減少卒中及體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面的療效與整體研究結(jié)果一致，即與華法林相比具有非劣效性；出血方面，兩個(gè)依度沙班劑量組的出血發(fā)生率也都明顯低于華法林組。
RELY試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在接受抗凝治療的房顫患者中，合并瓣膜病與非瓣膜病患者的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)相似，但前者的出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。
ROCKT AF研究對(duì)腎功能不同程度惡化患者的缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著患者腎功能的降低，利伐沙班的抗凝獲益愈加明顯，而且不同腎功能組患者的出血事件與華法林治療者無明顯差異；對(duì)受試者全因死亡原因的分析發(fā)現(xiàn)：①受試者的心血管死亡占72%，僅6%死于非出血性卒中或體循環(huán)栓塞；②腎功能下降、COPD、男性、外周血管病及糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；③利伐沙班組和華法林組死亡原因無明顯區(qū)別。由此可見，房顫患者的最終死因還是要?dú)w于其固有的基礎(chǔ)疾病。
二、新設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)
X-TRA研究（n=60）在已經(jīng)有左房血栓的患者中使用利伐沙班20 mg，治療6周后觀察血栓的溶解情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41%的血栓完全溶解，20%血栓的體積縮??；這個(gè)過程中的出血事件很少，幾乎沒有大出血事件。
ENSURE-AF研究是將依度沙班用于房顫復(fù)律的前瞻性研究。研究發(fā)現(xiàn)，無論是在電復(fù)律之前還是之后，兩個(gè)劑量組的依度沙班預(yù)防卒中、體栓塞和出血方面的事件率與華法林相似。所以依度沙班能夠比較安全的用于電復(fù)律患者。
PIONEER AF-PCI研究在房顫合并冠心病患者中評(píng)價(jià)了利伐沙班聯(lián)合抗血小板藥在PCI術(shù)后的抗栓效果。結(jié)果顯示兩個(gè)利伐沙班組的出血事件明顯低于華法林加雙抗組。
今年公布的GEMINI ACS 1研究在氯吡格雷或替格瑞洛基礎(chǔ)上隨機(jī)對(duì)ACS患者應(yīng)用利伐沙班或阿司匹林。結(jié)果發(fā)現(xiàn)各給藥組的各類出血發(fā)生率基本相似，終點(diǎn)事件發(fā)生率也基本相當(dāng)。
RE-CIRCUIT試驗(yàn)在房顫射頻消融患者中評(píng)價(jià)了不停用達(dá)比加群和華法林的安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)達(dá)比加群的大出血發(fā)生率明顯少于華法林。
三、真實(shí)世界數(shù)據(jù)
1.前瞻性注冊(cè)研究
對(duì)比ROCKET AF和XANTUS研究的主要結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在CHADS2評(píng)分匹配的患者中，兩研究中受試者的大出血、卒中及體循環(huán)栓塞發(fā)生率相似，但是XANTUS中的死亡率明顯升高，因?yàn)閄ANTUS研究是在真實(shí)世界中進(jìn)行的，所以其死亡率升高也是可以想象的。
XANAP研究是首次在真實(shí)世界中展開的、描述利伐沙班在10個(gè)亞太國(guó)家廣泛NVAF人群中使用情況的前瞻性、觀察性研究。其中 1133例患者使用利伐沙班20 mg，995例使用了15 mg。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，約有1%的患者發(fā)生大出血，重要部位的出血和致命性出血都非常少，胃腸道出血也不足1%；卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率也很低。有趣的是，20 mg組與15 mg組相比，15 mg組的出血及全因死亡率都更高，卒中及體循環(huán)發(fā)生率基本接近。這一現(xiàn)象可能跟15 mg組患者的腎功能不全、老年及各種合并癥有關(guān)。
2.大數(shù)據(jù)研究
研究者利用美國(guó)兩個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫對(duì)達(dá)比加群和華法林各19189例患者進(jìn)行了傾向性評(píng)分分析，結(jié)果顯示達(dá)比加群組的卒中及大出血發(fā)生率跟華法林相比均與明顯降低。
REVISIT US研究對(duì)比了利伐沙班和華法林的臨床獲益，發(fā)現(xiàn)利伐沙班和華法林相比顯著減少了47%的顱內(nèi)出血，非顯著性減少缺血性卒中29%，顯著減少顱內(nèi)出血和缺血性卒中復(fù)合終點(diǎn)39%。
來自臺(tái)灣的健保數(shù)據(jù)也顯示，達(dá)比加群治療者的缺血性卒中、顱內(nèi)出血及大出血發(fā)生率要優(yōu)于華法林。對(duì)美國(guó)數(shù)據(jù)庫的分析發(fā)現(xiàn)，阿哌沙班、達(dá)比加群及利伐沙班的安全有效性基本與III期試驗(yàn)一致。
四、逆轉(zhuǎn)劑研究
達(dá)比加群逆轉(zhuǎn)劑idarucizumab已在美國(guó)上市，預(yù)計(jì)不久的將來也會(huì)在國(guó)內(nèi)上市。
ANNEXA-4研究在67例使用因子Xa抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班及依諾肝素）后大出血的患者中評(píng)估了Andexanet Alfa的止血效果。結(jié)果臨床判斷良好止血率達(dá)79%；隨訪中有12例患者發(fā)生各種血栓栓塞事件。
小結(jié)
? 有關(guān)新型口服抗凝藥物的臨床研究十分活躍，將不斷給我們提供新的信息；
? 正確解讀和應(yīng)用新的信息十分重要；
? 新型口服抗凝藥物還有很多問題要等待臨床試驗(yàn)的新證據(jù)；
? 遵循指南，提高包括華法林在內(nèi)的抗凝治療率是我們面臨的重要任務(wù)。
