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美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》是指導(dǎo)糖尿病醫(yī)生臨床實(shí)踐的重要指南之一，每年ADA都會(huì)對(duì)該指南進(jìn)行更新和修改。日前ADA發(fā)布了2017版糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)第一時(shí)間推薦中文完整版，速速收藏！
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1. 改進(jìn)治療的策略
●應(yīng)以循證指南為依據(jù)及時(shí)制定治療決策，并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥調(diào)整。B
●醫(yī)務(wù)工作者在推薦治療方案時(shí)應(yīng)考慮患者治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和自我管理能力。E
●治療計(jì)劃應(yīng)遵從慢病管理模式，以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和知情患者主動(dòng)參與之間的有效互動(dòng)。A
●如果可能，醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)管理、社區(qū)參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。B
●提供者應(yīng)評(píng)估社會(huì)背景，包括潛在的食物安全性問(wèn)題、居住穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì)障礙，并治療決策該考慮到該信息。A
●如有可能，患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 B
●應(yīng)為患者提供來(lái)自健康教育者、分診者或社區(qū)衛(wèi)生工作者的自我管理支持。A
2. 糖尿病的分型和診斷
糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類
●在無(wú)癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查糖尿病前期和未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B
●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀成人，不論年齡，均應(yīng)進(jìn)行篩查以評(píng)估糖尿病前期或未來(lái)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B
●對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開(kāi)始應(yīng)進(jìn)行篩查。B
●如果篩查結(jié)果正常，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。C
●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B
●對(duì)于糖尿病前期的人群，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B
●超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)考慮篩查糖尿病前期。E
1型糖尿病
●在有高血糖癥狀的個(gè)體應(yīng)該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E
●用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機(jī)構(gòu)或有1型糖尿病先證者的親屬中進(jìn)行。B
●兩種或多種自身抗體持續(xù)陽(yáng)性預(yù)測(cè)臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作為干預(yù)指征。干預(yù)結(jié)局可能包括自身抗體轉(zhuǎn)陰、預(yù)防血糖進(jìn)展在正?；蛱悄虿∏捌诜秶?、預(yù)防臨床糖尿病或保留殘存C-肽的分泌。A
2型糖尿病
●應(yīng)考慮在無(wú)癥狀的成年人用風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B
●超重或肥胖（BMI≥25kg/m2或亞裔美國(guó)人≥23kg/m2）并有一項(xiàng)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無(wú)癥狀成人，不論年齡，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B
●對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開(kāi)始篩查。B
●如果檢查結(jié)果正常，至少每3年重復(fù)篩查一次是合理的。C
●使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B
●對(duì)于糖尿病患者，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B
●超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E
妊娠糖尿病
●伴有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查時(shí)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。B
●無(wú)糖尿病病史的孕婦，妊娠24~28周篩查妊娠糖尿病（GDM）。A
●妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后4~12周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E
●有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B
●有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A
單基因糖尿病綜合征
●所有6個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測(cè)。B
●兒童或在青年診斷為糖尿病的成人，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境Ｈ旧w顯性遺傳模式），應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）的基因檢測(cè)。A
●在這兩種情況下，建議向?qū)I(yè)的糖尿病遺傳中心咨詢，以理解這些突變的意義以及如何最好地接近進(jìn)一步評(píng)價(jià)，治療和遺傳咨詢。 E
囊性纖維化相關(guān)糖尿病
●無(wú)囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開(kāi)始應(yīng)每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B
●不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B
●囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。A
●未確診糖尿病的伴糖耐量異常的囊性纖維化患者，應(yīng)考慮餐前胰島素治療以維持體重。B
●診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開(kāi)始，推薦每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥。E
移植后糖尿病
●器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖，最好在用穩(wěn)定免疫抑制方案和無(wú)急性感染的患者診斷移植后糖尿病。 E
●診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。 B
●應(yīng)該使用對(duì)患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案，不需考慮移植后糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。 E
3. 綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和評(píng)估合并癥
以患者為中心的協(xié)作性診療
●使用主動(dòng)傾聽(tīng)、引出患者偏好和信仰、并評(píng)估識(shí)字率、計(jì)算能力和潛在的治療障礙等以患者為中心的溝通方式，來(lái)優(yōu)化患者的健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。 B
綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估
完整的評(píng)估應(yīng)該在首診時(shí)完成：
● 明確糖尿病的診斷和分型。B
● 篩查糖尿病并發(fā)癥和潛在的合并癥。 E
● 回顧已經(jīng)確診的糖尿病患者以前的治療和危險(xiǎn)因素控制。E
● 開(kāi)始制定患者參與的治療管理計(jì)劃。B
● 制定持續(xù)治療計(jì)劃。 B
免疫接種
●根據(jù)年齡相關(guān)的建議，為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C
●≥6個(gè)月的所有糖尿病患者均應(yīng)每年接種流感疫苗。C
●推薦所有2至64歲的糖尿病患者接種肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）預(yù)防肺炎。年齡≥65歲，接種PPSV23至少1年后接種肺炎球菌綴合物疫苗（PCV13），在接種PCV13后至少1年再次接種PPSV23疫苗，以后至少5年接種一次PPSV23。 C
●年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種3次乙肝疫苗。C
●年齡≥60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種3次。C
自身免疫性疾病
●1型糖尿病患者在診斷后考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜泄。E
認(rèn)知功能障礙/癡呆
●對(duì)認(rèn)知功能障礙/癡呆的患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制并無(wú)益處。治療方案的制定應(yīng)避免嚴(yán)重低血糖。B
HIV
●HIV患者在開(kāi)始抗病毒治療之前和治療開(kāi)始后3個(gè)月或治療方案變化時(shí)應(yīng)該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結(jié)果正常，建議每年復(fù)查空腹血糖。如果篩查結(jié)果是糖尿病前期，每3~6個(gè)月復(fù)查血糖水平，監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E
焦慮癥
●在患者表現(xiàn)出對(duì)于糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂慮以致于干擾自我管理行為的患者，以及那些表現(xiàn)為恐懼、害怕、荒謬想法和/或表現(xiàn)出焦慮癥狀如回避行為、過(guò)度重復(fù)的行為或孤僻者，考慮篩查焦慮癥。 B
●具有無(wú)感知性低血糖的患者，可同時(shí)存在對(duì)對(duì)低血糖的恐懼，應(yīng)該使用血糖意識(shí)訓(xùn)練（或其他以循證為基礎(chǔ)的類似的干預(yù)）治療，以幫助重新建立低血糖的意識(shí)，減少對(duì)高血糖的恐懼。A
抑郁
●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮每年篩查所有糖尿病患者，特別是那些有自我報(bào)告抑郁癥史的患者，對(duì)抑郁癥狀用適合的抑郁癥篩查措施進(jìn)行篩查，讓篩查陽(yáng)性的患者認(rèn)識(shí)到進(jìn)一步評(píng)估是必要的。 B
●從診斷出并發(fā)癥或有明顯醫(yī)學(xué)狀態(tài)改變時(shí)，考慮評(píng)估抑郁癥。 B
●抑郁癥的治療應(yīng)該轉(zhuǎn)診到具有應(yīng)用認(rèn)知行為治療、人際治療或其他基于證據(jù)的治療方法的有經(jīng)驗(yàn)的心理健康醫(yī)師，同時(shí)與患者的糖尿病治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作治療。A
進(jìn)食行為障礙
●醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮重新評(píng)估那些具有無(wú)序飲食行為、飲食障礙或飲食模式癥狀的糖尿病患者的治療方案。 B
●在無(wú)法用與藥物劑量、膳食計(jì)劃和身體活動(dòng)相關(guān)的自我報(bào)告行為解釋的那些高血糖和體重減輕的患者，考慮使用經(jīng)認(rèn)證的篩查措施篩查無(wú)序或中斷飲食。此外，建議對(duì)醫(yī)療方案進(jìn)行審查，以確定對(duì)饑餓/熱量攝入的潛在治療相關(guān)影響。 B
嚴(yán)重精神疾病
●對(duì)那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進(jìn)行篩查。 B
●如果對(duì)青少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物，體重、血糖控制和膽固醇水平應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測(cè)并且治療方案應(yīng)該重新評(píng)估。C
●在糖尿病和嚴(yán)重精神疾病患者，將糖尿病自我管理活動(dòng)納入治療目標(biāo)。B
4. 生活方式管理
糖尿病自我管理教育和支持
●根據(jù)糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者在確診后或以后需要時(shí)，應(yīng)接受DSME和DSMS，以增加知識(shí)、技能和糖尿病自我管理能力。B
●有效的自我管理、改善臨床結(jié)局、健康狀態(tài)和生活質(zhì)量是DSME和DSMS的主要目標(biāo)，作為管理的一部分應(yīng)該進(jìn)行判斷和監(jiān)測(cè)。C
●DSME和DSMS應(yīng)該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價(jià)值觀，應(yīng)該指導(dǎo)臨床決策。A
●DSME和DSMS計(jì)劃應(yīng)該包括預(yù)防糖尿病的基本課程。如果以預(yù)防糖尿病為目標(biāo)，DSME和DSMS應(yīng)該專門(mén)為此制定相關(guān)內(nèi)容。B
●因DSME和DSMS可以節(jié)省花費(fèi)和改善結(jié)局B，DSME和DSMS應(yīng)由第三方支付者充分支付。E
營(yíng)養(yǎng)治療推薦
●推薦所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué) 營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）。A
●對(duì)處方靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計(jì)算，有些情況下估計(jì)脂肪和蛋白質(zhì)的克數(shù)，以決定餐時(shí)胰島素的劑量，能夠改善血糖控制。A
●對(duì)于每天應(yīng)用固定胰島素劑量的患者，保持穩(wěn)定的碳水化合物的攝入時(shí)間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。B
●對(duì)血糖和體重管理簡(jiǎn)單有效的強(qiáng)調(diào)份數(shù)控制或健康食物選擇糖尿病膳食計(jì)劃方法，可能更適用于文化程度不高、計(jì)算力較差和易于發(fā)生低血糖的老年不使用胰島素的2型糖尿病患者。B
●因?yàn)樘悄虿I(yíng)養(yǎng)治療可以節(jié)省花費(fèi)B并可改善結(jié)局（如降低A1C）A，MNT應(yīng)該由保險(xiǎn)公司及其他支付者充分支付E。B,A,E
能量平衡
●通過(guò)生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重對(duì)超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體有益。推薦生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重的干預(yù)項(xiàng)目。A
飲食方式和宏量營(yíng)養(yǎng)素分配
●所有糖尿病患者并沒(méi)有一個(gè)理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來(lái)源比例；所以宏量營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。E
●許多飲食方式對(duì)于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合適的，包括地中海飲食、DASH飲食、和素食。B
●應(yīng)該建議碳水化合物來(lái)自于全谷類、蔬菜、水果、豆類和奶制品，特別是纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，而非其他碳水化合物來(lái)源，尤其那些含糖食品。B
●糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和減少CVD及脂肪肝B的風(fēng)險(xiǎn)，而且應(yīng)減少含蔗糖食物，以更健康營(yíng)養(yǎng)豐富的食物代替A。 B，A
蛋白質(zhì)
●2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)似乎能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物不應(yīng)用于治療或預(yù)防低血糖。B
膳食脂肪
●目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對(duì)血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素有益，所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個(gè)有效替代。B
●推薦富含長(zhǎng)鏈ω-3脂肪酸，如富含脂肪的魚(yú)類（EPA和DHA）及堅(jiān)果和種子（ALA）的食物預(yù)防和治療CVD B；然而證據(jù)不支持補(bǔ)充ω-3具有有益的作用A。B，A
微量營(yíng)養(yǎng)
●沒(méi)有明確的證據(jù)支持對(duì)不缺乏的患者飲食補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長(zhǎng)期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問(wèn)題。C
酒精
●如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天≤1份，成年男性每天≤2份）。C
●飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是應(yīng)用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識(shí)別和知曉治療遲發(fā)低血糖的教育。B
鈉
●推薦普通人群減少鈉攝入至<2300 mg/天，對(duì)糖尿病患者也是合適的。對(duì)糖尿病合并高血壓的患者，或許應(yīng)該進(jìn)一步減少鈉攝入。B
非營(yíng)養(yǎng)的甜味劑
應(yīng)用非營(yíng)養(yǎng)的甜味劑替代含熱量的甜味劑（且不用其他含熱量的食物替代），具有潛在的減少整體能量和碳水化合物攝入的作用，
體力活動(dòng)
●應(yīng)鼓勵(lì)1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天參加至少60分鐘或以上中等強(qiáng)度或更劇烈的有氧體力活動(dòng)，每周至少3天。B
●應(yīng)鼓勵(lì)大多數(shù)1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（最大心率的50～70％），每周至少3天，不能連續(xù)超過(guò)2天不運(yùn)動(dòng)。持續(xù)時(shí)間更短（至少每周75min）的高強(qiáng)度的或間隔訓(xùn)練對(duì)年輕的或體力合適的患者或許是足夠的。A
●應(yīng)鼓勵(lì)成年1型C和2型B糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次不連續(xù)耐力鍛煉。
●所有成人尤其是那些2型糖尿病患者，應(yīng)減少靜坐時(shí)間。B長(zhǎng)時(shí)間靜坐應(yīng)每30分鐘間斷一次，以便使血糖獲益，尤其是成年2型糖尿病患者。C
●建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行2~3次靈活性和平衡性訓(xùn)練，可根據(jù)個(gè)人偏好包括瑜伽和太極活動(dòng)以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。C
戒煙：煙草和電子香煙
●建議所有患者不要吸煙，使用其他煙草產(chǎn)品A或電子香煙E。
●戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個(gè)常規(guī)組成部分。B
心理問(wèn)題
●心理治療應(yīng)該整合入?yún)f(xié)作性的以患者為中心的治療方案，并提供給所有的糖尿病患者，目標(biāo)是優(yōu)化健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。A
●心理篩查和隨訪包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的預(yù)期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感方面）以及精神病史。E
●醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮在首診時(shí)使用適合患者的準(zhǔn)化經(jīng)認(rèn)證的工具評(píng)估糖尿病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知能力，以后定期評(píng)估，當(dāng)病情變化、治療和生活環(huán)境變化時(shí)也應(yīng)評(píng)估。建議評(píng)估包括照護(hù)者和家庭成員。B
●老年糖尿病患者（≥65歲）應(yīng)考慮進(jìn)行認(rèn)知功能及抑郁癥的篩查。B
糖尿病心理痛苦
● 定期監(jiān)測(cè)糖尿病患者的糖尿病心理痛苦，尤其是當(dāng)治療不達(dá)標(biāo)和/或發(fā)生糖尿病并發(fā)癥時(shí)。B
5. 預(yù)防或延緩2型糖尿病
●建議糖尿病前期患者至少每年監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E
●糖尿病前期的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動(dòng)行為咨詢計(jì)劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，增加中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如快步走）到每周至少150分鐘。A
●技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD內(nèi)容和移動(dòng)APP對(duì)于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B
●基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。B
藥物干預(yù)
●對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些BMI＞35kg/m2，年齡<60歲和有GDM史的婦女，盡管進(jìn)行了生活方式干預(yù)但A1C仍然升高的患者，應(yīng)該考慮使用二甲雙胍治療來(lái)預(yù)防2型糖尿病。A
●長(zhǎng)期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平。B
預(yù)防心血管疾病
●建議糖尿病前期患者篩查并治療可改變的CVD危險(xiǎn)因素。B
糖尿病自我管理教育和支持
● 糖尿病前期患者通過(guò)糖尿病自我管理教育（DSME）和支持（DSMS）計(jì)劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B
6.血糖目標(biāo)
血糖控制的評(píng)估
●大多數(shù)采用強(qiáng)化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應(yīng)在餐前和加餐前，有時(shí)餐后、睡前、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛）進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）。B
●對(duì)于胰島素注射次數(shù)少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療和/或自我管理。E
●處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。E
●對(duì)于部分成年（年齡≥25歲）1型糖尿病患者，如果正確使用，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C的有用方法。A
●雖然CGM在兒童、青少年和青年成年患者中降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但CGM或許有幫助。成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性相關(guān)。B
●在無(wú)癥狀低血糖和／或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種補(bǔ)充工具。C
●由于CGM的依從性變異較大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的個(gè)人準(zhǔn)備。E
●處方CGM時(shí)，需要加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。E
●成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。E
A1C檢測(cè)
●對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該檢測(cè)A1C至少兩次。E
●對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，每3月檢測(cè)A1C一次。E
●應(yīng)用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)調(diào)整治療方案。E
A1C目標(biāo)
●許多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是<7%。A
●對(duì)于部分無(wú)明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如<6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)或無(wú)明顯心血管疾?。–VD）的患者。C
●對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，較寬松的A1C目標(biāo)（如<8%）或許是合理的。B
低血糖
●每次隨訪時(shí)應(yīng)該詢問(wèn)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者癥狀性和無(wú)癥狀性低血糖。C
●清醒的低血糖患者，雖可選用任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖（15～20g）是治療首選。治療15分鐘后，如果SMBG顯示為持續(xù)低血糖，應(yīng)該重復(fù)治療。一旦SMBG血糖恢復(fù)正常，患者應(yīng)進(jìn)餐或小吃，以預(yù)防低血糖復(fù)發(fā)。E
●所有具有嚴(yán)重低血糖（<3mmol/L）風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)處方胰高血糖素。照護(hù)者、學(xué)校人員或家人應(yīng)該知曉存放地點(diǎn)、何時(shí)使用、如何使用胰高血糖素。胰高血糖素給藥不限于醫(yī)護(hù)專業(yè)人員。E
●對(duì)于無(wú)癥狀低血糖或一次或以上嚴(yán)重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)該重新評(píng)估其治療方案。E
●使用胰島素治療的患者如有無(wú)癥狀性低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作，建議放寬血糖控制目標(biāo)，嚴(yán)格避免至少數(shù)周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，以部分逆轉(zhuǎn)無(wú)癥狀性低血糖并減少以后發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。A
●如發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能較低和/或認(rèn)知功能下降，建議持續(xù)評(píng)估其認(rèn)知功能，臨床醫(yī)生、患者和看護(hù)者應(yīng)高度警惕低血糖。B
7. 2型糖尿病治療的肥胖管理
評(píng)估
●每次就診時(shí)應(yīng)該計(jì)算BMI并記錄在病歷中。B
飲食、體力活動(dòng)和行為治療
●準(zhǔn)備減重的超重和肥胖的2型糖尿病患者，應(yīng)該處方飲食、體力活動(dòng)和行為治療，以減輕體重的>5%。A
●這種干預(yù)措施應(yīng)該是高強(qiáng)度的（6個(gè)月內(nèi)≥16次），專注于飲食、體力活動(dòng)和行為治療，以每天減少500~750千卡熱量。A
●含相同熱量但蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪含量不同的飲食對(duì)減輕體重的效果是相同的。A
●飲食應(yīng)該個(gè)體化，因?yàn)槿绻峁┫嗤臒崃肯拗?，即使蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的含量不同，但在減輕體重方面的效果是相同的。A
●對(duì)達(dá)到短期體重減輕目標(biāo)的患者，應(yīng)該處方長(zhǎng)期（≥1年）全面體重維持計(jì)劃。這種計(jì)劃應(yīng)該提供至少每月隨訪一次，鼓勵(lì)持續(xù)監(jiān)測(cè)體重（每周或更頻繁），持續(xù)減少膳食熱量，參加高水平的體力活動(dòng)（200~300分鐘/周）。A
●為達(dá)到體重減輕>5%的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（≤800千卡/天）短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為保持體重減輕，這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面體重維持咨詢。B
藥物治療
●超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，考慮對(duì)體重的作用。E
●在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E
●對(duì)某些BMI≥27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物配合飲食、體力活動(dòng)和行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險(xiǎn)。A
●如果3個(gè)月后患者對(duì)減肥藥物的應(yīng)答<5%，或者任何時(shí)間有安全性和耐受性的問(wèn)題，應(yīng)該考慮停止用藥或更改藥物及治療方案。A
減重手術(shù)
●對(duì)于BMI>40 kg/m2（亞裔美國(guó)人BMI>37.5 kg/m2）的成人2型糖尿病患者（無(wú)論血糖水平和降糖藥物如何）以及BMI 35.0-39.9 kg/m2（亞裔美國(guó)人BMI 32.5-37.4 kg/m2）盡管通過(guò)生活方式和藥物治療血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該建議代謝手術(shù)。A
●對(duì)于BMI 30.0-34.9 kg/m2（亞裔美國(guó)人BMI 27.5-32.4 kg/m2）盡管通過(guò)口服或注射藥物治療（包括胰島素）血糖仍然控制不佳者，應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。B
●代謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院進(jìn)行。C
●手術(shù)后的患者應(yīng)該接受長(zhǎng)期生活方式支持，并定期監(jiān)測(cè)微量營(yíng)養(yǎng)素和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)國(guó)家和國(guó)際學(xué)會(huì)的代謝手術(shù)術(shù)后管理指南進(jìn)行。C
●進(jìn)行代謝手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的心理健康評(píng)估。B 在有酗酒或藥物濫用史、顯著抑郁癥、自殺傾向或其他精神健康問(wèn)題時(shí)，應(yīng)暫緩手術(shù)，直到這些問(wèn)題被充分解決。E
●接受代謝手術(shù)的患者，應(yīng)該評(píng)估是否需要持續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù)，以幫助他們適應(yīng)手術(shù)后的醫(yī)療和社會(huì)心理變化。C
8. 血糖控制的藥物治療
1型糖尿病的藥物治療
●大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用MDI注射（基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A
●大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A
●應(yīng)該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E
●成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到65歲。E
2型糖尿病的藥物治療
●如果沒(méi)有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A
●長(zhǎng)期使用二甲雙胍或許與生化維生素B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的糖尿病患者，尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者，應(yīng)該考慮定期監(jiān)測(cè)維生素B12的水平。B
●在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或A1C水平≥10%和/或血糖≥16.7mmol/L，考慮開(kāi)始胰島素治療（用或不用其他藥物）。E
●如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。A
●以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇?？紤]的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿。E
●對(duì)于沒(méi)有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲胰島素的治療。B
●對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制不良且已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)該考慮恩格列凈或利拉魯肽治療，因已證實(shí)這些藥物加入標(biāo)準(zhǔn)治療中可減少心血管和全因死亡率。這些種類的其他藥物正在進(jìn)行研究觀察其心血管益處。B
9. 心血管疾病和危險(xiǎn)因素管理
高血壓／血壓控制
篩查和診斷
●糖尿病患者每次常規(guī)隨訪應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該另日重復(fù)測(cè)量證實(shí)。B
目標(biāo)
●多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該<140 mmHg，舒張壓目標(biāo)<90 mmHg。A
●較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo)，如<130 /80mmHg，如果不過(guò)度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合心血管疾病高危的患者。C
●為優(yōu)化長(zhǎng)期產(chǎn)婦健康，減少胎兒生長(zhǎng)受損，糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議為120-160 /80-105mmHg。E
治療
●明確的診室血壓≥140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即開(kāi)始接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A
●明確的診室血壓≥160/100 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，應(yīng)立即啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用具有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制劑。A
●高血壓的治療應(yīng)包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物（ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB）。為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物（但不聯(lián)用ACEI和ARB）。A
●尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g（A）或30-299mg/g（B）的糖尿病患者高血壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的ACEI或ARB。如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。B
●如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）和血鉀水平。B
●應(yīng)建議血壓>120/80 mmHg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；酒精攝入適度；以及增加體力活動(dòng)。B
血脂管理
●未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估、以后每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復(fù)查。E
●起始他汀治療和以后定期復(fù)查血脂，或許有助于監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答和治療的依從性。E
●糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加飲食ω-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動(dòng)。A
●對(duì)甘油三酯水平升高（≥1.7 mmol/L）和/或HDL膽固醇降低（男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L）的患者，強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C
●對(duì)空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者，評(píng)估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。C
●所有年齡段的糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。A
●對(duì)年齡<40歲且有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。C
●無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。A
●伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的40～75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度的他汀治療。B
●無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。B
●伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的＞75歲的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。B
●臨床實(shí)踐中，醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)個(gè)體病人對(duì)藥物的反應(yīng)（如副作用、耐受性、LDL膽固醇水平）調(diào)整他汀治療的強(qiáng)度。E
●與單用中等強(qiáng)度的他汀治療相比，中等強(qiáng)度的他汀治療加用依折麥布可以提供額外的心血管益處，所以，應(yīng)該考慮在近期發(fā)生急性冠脈綜合征的LDL膽固醇≥1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高強(qiáng)度他汀的患者使用。A那些具有ASCVD病史的糖尿病患者如果不能耐受高強(qiáng)度他汀治療，也應(yīng)考慮使用。E
●聯(lián)合治療（他汀/貝特）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管益處，通常不予推薦。A然和，在甘油三酯≥2.3mmol/L及LDL膽固醇≤0.9mmol/L的男性或許可以考慮聯(lián)用他汀和非諾貝特。B
●聯(lián)合治療（他汀/煙酸）未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心血管益處，且或許可以增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)，一般不予推薦。A
●妊娠期間禁用他汀治療。B
抗血小板藥物
●有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級(jí)預(yù)防治療。A
●有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過(guò)敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（75 mg/d）。B
●急性冠脈綜合征發(fā)生后，雙聯(lián)抗血小板治療一年是合理的，繼續(xù)治療或許也有益處。B
●心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的1型或2型糖尿病患者，一級(jí)預(yù)防考慮阿司匹林治療（75～162 mg/d）。這包括至少有一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)>50歲男性或女性，不伴出血高危因素者。C
●動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者，如無(wú)其他主要?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素的<50歲男性女性，不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣?。C
●具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的<50歲患者，需要臨床判斷。E
冠心病
篩查
●對(duì)于無(wú)癥狀的患者，不推薦常規(guī)篩查冠狀動(dòng)脈疾病，因?yàn)橹灰獙?duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素給予治療，常規(guī)篩查并不能改善結(jié)局。A
●以下患者考慮篩查冠狀動(dòng)脈疾病：非典型心臟癥狀（如不能解釋的呼吸困難、胸部不適）；血管疾病相關(guān)的癥狀和體征，包括頸動(dòng)脈雜音、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中、跛行或外周動(dòng)脈疾?。换蛐碾妶D異常（如Q波）。E
治療
●已知?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病的患者，用阿司匹林和他汀治療（如果沒(méi)有禁忌證）A并考慮使用ACEI C以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。
●有既往心肌梗死的患者，應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用β-受體阻滯劑至少2年。B
●有心力衰竭癥狀的患者，不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物。A
●病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）患者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。CHF 病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。B
10. 微血管并發(fā)癥和足病
糖尿病腎臟疾病
篩查
●病程≥5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的患者，至少每年定量評(píng)估尿白蛋白（如隨機(jī)尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。B
治療
●優(yōu)化血糖控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A
●優(yōu)化血壓控制，以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A
●對(duì)非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該大約是0.8g/kg公斤體重（建議每日允許量），對(duì)于透析的患者，應(yīng)該考慮較高水平的蛋白質(zhì)攝入量。B
●除了妊娠期間外，建議ACEI或ARB類用于治療中度升高尿白蛋白排泄（30–299mg/d）B和強(qiáng)烈推薦用于尿白蛋白排泄>300 mg/d的患者和/或eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的患者。A
●當(dāng)使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。E
●用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值以評(píng)估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。E
●糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（＜30mg/g）及估算腎小球?yàn)V過(guò)率正常，不推薦應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級(jí)預(yù)防。B
●當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2時(shí)，評(píng)估和處理慢性腎臟疾?。–KD）的潛在并發(fā)癥。E
●當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）＜30 ml/min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。A
●當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時(shí)，應(yīng)該立即把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的腎病專科醫(yī)生。B
糖尿病視網(wǎng)膜病變
●優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A
●優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A
篩查
●成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B
●2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B
●一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。如果存在任何水平的糖尿病視網(wǎng)膜病變，之后應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師每年檢查1次。若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。B
●雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代綜合性眼檢查。E
●計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生和/或發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。妊娠前三個(gè)月應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，隨后整個(gè)孕期和產(chǎn)后1年密切隨訪。B
治療
●有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。A
●高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，激光光凝治療可以降低失明的危險(xiǎn)。A
●糖尿病黃斑水腫是玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療的指征。A
●由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。A
神經(jīng)病變
●所有2型糖尿病確診時(shí)和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），以后至少每年篩查一次。B
●評(píng)估遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變應(yīng)包括詳細(xì)病史、溫度覺(jué)、針刺覺(jué)（小纖維功能）、用128-Hz音叉評(píng)估振動(dòng)覺(jué)（大纖維功能）。所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲試驗(yàn)以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。B
●存在微血管和神經(jīng)病變并發(fā)癥的患者應(yīng)該評(píng)估自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。E
治療
●優(yōu)化控制血糖可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者神經(jīng)病變A，并可延緩2型糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。B
●評(píng)估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的疼痛B和自主神經(jīng)病變的癥狀，從而改善生活質(zhì)量。E
●治療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。A
足部治療
●對(duì)所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。B
●所有糖尿病患者每次就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行足部檢查。C
●詢問(wèn)以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術(shù)或血管外科治療、吸煙、視網(wǎng)膜病變、腎臟透析的病史，并評(píng)估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和血管疾?。ㄏ轮?、跛行）。B
●檢查應(yīng)包括皮膚視診、評(píng)估足部畸形、神經(jīng)評(píng)估包括10g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動(dòng)覺(jué)試驗(yàn)或評(píng)估踝反射，和血管評(píng)估包括下肢和足部血管搏動(dòng)。B
●50歲及以上的糖尿病患者，和有跛行癥狀或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)一步進(jìn)行血管評(píng)估。C
●對(duì)于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學(xué)科管理。B
●對(duì)吸煙、有下肢并發(fā)癥史、保護(hù)性感覺(jué)缺失（LOPS）、畸形或外周動(dòng)脈疾病的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給足病專家進(jìn)行持續(xù)性預(yù)防治療和終生監(jiān)護(hù)。C
●對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)給予綜合的足部自我管理的教育。B
●對(duì)高危糖尿病患者，包括嚴(yán)重神經(jīng)病變者，足畸形或有截肢病史者，建議使用專業(yè)的治療鞋。B
11. 老年人
●對(duì)老年糖尿病患者考慮進(jìn)行醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)老年領(lǐng)域的評(píng)估，以確定治療目標(biāo)和治療方案。C
●在日常生活的基本和結(jié)構(gòu)活動(dòng)受限的老年患者篩查老年人綜合征或許是合適的，因?yàn)檫@可影響到糖尿病的自我管理。C
●65歲及以上的糖尿病患者應(yīng)該每年篩查及早期檢測(cè)輕度認(rèn)知功能受損和癡呆。B
●老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應(yīng)該考慮優(yōu)先進(jìn)行抑郁癥的篩查和治療。B
●老年糖尿病患者應(yīng)該避免低血糖。應(yīng)該通過(guò)調(diào)整血糖目標(biāo)和藥物干預(yù)來(lái)篩查和管理低血糖。B
●機(jī)能和認(rèn)知完整、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者，應(yīng)該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標(biāo)。C
●對(duì)一些老年患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，使用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高血糖。C
●老年患者篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)體化。應(yīng)特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。C
●在大多數(shù)老年患者，應(yīng)該治療高血壓達(dá)到個(gè)體化的目標(biāo)。C
●考慮患者獲益時(shí)間窗，老年患者其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)該予以個(gè)體化治療。降脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命至少等于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)時(shí)間段的患者或許獲益。E
●需要姑息治療的老年糖尿病患者，嚴(yán)格血壓控制或許并不需要，停止治療或許是合適的。同樣，強(qiáng)化血脂也可以放寬，停止降脂治療也是合適的。E
●考慮長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E
●居住在長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施的糖尿病患者，需要仔細(xì)評(píng)估建立血糖目標(biāo)，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進(jìn)行合適的降糖藥物的選擇。E
●全面舒適，預(yù)防令人痛苦的癥狀，并保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是臨終糖尿病管理的主要目標(biāo)。E
12. 兒童和青少年
糖尿病自我管理教育和支持
●1型糖尿病的少年兒童和其父母/監(jiān)護(hù)人（年齡<18歲的患者）在診斷時(shí)和之后，應(yīng)該根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受文化敏感和發(fā)展適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化糖尿病自我管理教育和支持。B
心理社會(huì)問(wèn)題
●在診斷時(shí)和以后的常規(guī)隨訪治療時(shí)，評(píng)估可能影響糖尿病治療依從性的心理問(wèn)題和家庭應(yīng)激，并適時(shí)轉(zhuǎn)診給心理問(wèn)題專家練，最好是對(duì)兒童糖尿病有經(jīng)驗(yàn)的專家。E
●考慮精神健康專業(yè)人員作為兒童糖尿病的多學(xué)科小組的組成成員。E
●鼓勵(lì)兒童和青少年的家庭參與糖尿病治療，認(rèn)識(shí)到糖尿病治療過(guò)早轉(zhuǎn)移至兒童可以導(dǎo)致依從性和血糖控制的惡化。B
●醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該評(píng)估兒童和青少年的糖尿病心理痛苦、社會(huì)適應(yīng)性（同伴關(guān)系）和學(xué)校表現(xiàn)，以決定是否需要進(jìn)一步干預(yù)。B
●有行為自我照顧困難、因糖尿病酮癥酸中毒重復(fù)住院或明顯糖尿病心理痛苦的青年和家庭，考慮轉(zhuǎn)診到心理健康醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估和治療。E
●12歲以上的青少年糖尿病患者應(yīng)該有時(shí)間自己和醫(yī)務(wù)工作者溝通。E
●對(duì)所有可能生育的女性患者，從青春期開(kāi)始，孕前咨詢應(yīng)該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A
血糖控制
●所有兒童糖尿病患者，推薦A1C目標(biāo)＜7.5%。E
自身免疫
●診斷后如有癥狀立即評(píng)估與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫性疾病。E
甲狀腺疾病
●1型糖尿病患兒在診斷后立刻考慮檢查甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E
●1型糖尿病診斷后，立刻測(cè)定TSH濃度是合理的。如果正常，考慮每1~2年復(fù)查一次。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長(zhǎng)速率異?；蚝币?jiàn)血糖變異者，立即復(fù)查。E
乳糜瀉
●1型糖尿病診斷后，血清總IgA水平正常，考慮測(cè)定組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。E
●有乳糜瀉家族史、生長(zhǎng)發(fā)育停滯、體重不增、體重下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征的兒童或頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制惡化的兒童，應(yīng)該考慮篩查。E
●活檢確診的乳糜泄患者，應(yīng)該進(jìn)行無(wú)麩質(zhì)飲食，并咨詢有治療糖尿病和乳糜泄經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師。B
心血管危險(xiǎn)因素的管理
高血壓
●每次隨訪應(yīng)測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)兒童有正常高值血壓（收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）應(yīng)該非同日復(fù)測(cè)3次血壓證實(shí)。B
●正常高值血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的起始治療包括針對(duì)控制體重和增加體力活動(dòng)的飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)。如果生活方式干預(yù)3～6個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。E
●高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）一旦確診，應(yīng)考慮藥物治療。E
●ACEI或ARB類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍儭
●控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)。E
血脂異常
篩查
●所有≥10歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E
●如果血脂不正常，每年檢測(cè)是合理的。如LDL膽固醇在可接受的危險(xiǎn)水平（<2.6 mmol/L）內(nèi)，每3~5年復(fù)查血脂譜是合理的。E
治療
●起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2級(jí)飲食的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。B
●10歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C＞160 mg/dL (4.1 mmol/L)，或LDL-C＞130 mg/dL (3.4 mmol/L)且伴一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，加用他汀類藥物是合理的。E
●治療目標(biāo)是LDL-C< 100 mg/dL (2.6 mmol/L)。E
吸煙
●在糖尿病起始和隨訪治療獲取吸煙史，阻止不吸煙的年輕人吸煙，鼓勵(lì)吸煙者戒煙。B
微血管并發(fā)癥
腎病
●糖尿病病程超過(guò)5年的患兒，應(yīng)該考慮至少每年篩查白蛋白尿，取隨機(jī)尿樣檢測(cè)白蛋白/肌酐比值（UACR）。B
●初次評(píng)估時(shí)測(cè)定肌酐清除率/估算腎小球?yàn)V過(guò)率，以后根據(jù)年齡、糖尿病病程和治療決定。E
●當(dāng)3次尿標(biāo)本至少2次UACR升高（>30mg/g），應(yīng)該考慮應(yīng)用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄恢復(fù)正常。通過(guò)改善血糖控制和基于年齡的血壓控制，應(yīng)該在6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)。C
視網(wǎng)膜病變
●兒童青春期開(kāi)始或≥10歲，一旦糖尿病病程3～5年，應(yīng)該考慮進(jìn)行首次擴(kuò)瞳后綜合性眼檢查。B
●首次檢查后，通常推薦每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科專家的建議，每?jī)赡隀z查一次的檢查頻率或許是可以接受的。E
神經(jīng)病變
●兒童青春期開(kāi)始或≥10歲，1型糖尿病病程5年，考慮每年一次全面的足部檢查。E
從兒科到成人治療的過(guò)渡
●青少年過(guò)渡到成人期間，健康保健人員和家人必須認(rèn)識(shí)到他們的許多弱點(diǎn)B，并在青少年早期到中期開(kāi)始，至少在過(guò)渡前1年做好準(zhǔn)備。E
●兒科醫(yī)師和成人健康保健人員應(yīng)協(xié)助青少年和剛成年的患者提供支持和資源聯(lián)系。B
13. 孕期糖尿病管理
孕前糖尿病
●對(duì)所有可能生育的女性患者，從青春期開(kāi)始，孕前咨詢應(yīng)該納入到常規(guī)糖尿病治療中。A
●應(yīng)該討論計(jì)劃生育，并處方和應(yīng)用有效的避孕措施，直到婦女準(zhǔn)備懷孕。A
●孕前咨詢說(shuō)明嚴(yán)格控制的重要性以減少先天異常的風(fēng)險(xiǎn)，理想的A1C達(dá)到6.5%（如果不發(fā)生低血糖可以達(dá)到）。B
●計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女，應(yīng)該咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生及進(jìn)展。孕前糖尿病的婦女應(yīng)該在孕早期進(jìn)行基線眼科檢查，以后根據(jù)視網(wǎng)膜病變的程度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。B
妊娠糖尿病
●生活方式改變是妊娠糖尿病治療的基礎(chǔ)，對(duì)許多患者或許是足夠的。如果不能達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該加用藥物治療。A
●懷孕時(shí)首選藥物是胰島素，因?yàn)橐葝u素并不通過(guò)胎盤(pán)。二甲雙胍和格列本脲或許可以使用，但二者均可通過(guò)胎盤(pán)，二甲雙胍似乎比格列本脲更易通過(guò)胎盤(pán)。所有口服藥物均缺乏長(zhǎng)期安全性的數(shù)據(jù)。A
●二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征和誘導(dǎo)排卵時(shí)，一旦確定懷孕，不需繼續(xù)使用。A
妊娠期間糖尿病治療的一般原則
●潛在致畸的藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類藥物等）應(yīng)避免在性活躍且未使用可靠避孕的育齡婦女使用。B
●建議對(duì)妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠的婦女進(jìn)行空腹、餐前、餐后自我監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)。B
●由于懷孕時(shí)紅細(xì)胞更新的改變可降低孕期正常A1C水平，懷孕時(shí)A1C的目標(biāo)是6-6.5%，<6%可能是合適的（如果不發(fā)生明顯低血糖能達(dá)到），但為預(yù)防低血糖，必要時(shí)目標(biāo)可以放寬到<7%。B
14. 院內(nèi)糖尿病管理
●所有入院糖尿病患者如果入院前3月未檢測(cè)A1C，考慮行A1C檢查。E
●持續(xù)高血糖患者，血糖不高于10 mmol/L，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開(kāi)始胰島素治療，推薦將大多數(shù)危重患者A和非危重患者C血糖控制在7.8–10 mmol/L之間。A
●更嚴(yán)格的目標(biāo)，如<7.8 mmol/L對(duì)某些患者可能是合適的，只要在無(wú)明顯低血糖的前提下能達(dá)到目標(biāo)。C
●重癥患者需要靜脈應(yīng)用胰島素，應(yīng)該應(yīng)用經(jīng)過(guò)認(rèn)可的基于血糖波動(dòng)和胰島素劑量預(yù)設(shè)胰島素輸注速率調(diào)節(jié)方案的書(shū)面和計(jì)算機(jī)程序。E
●經(jīng)口進(jìn)食較差或不能經(jīng)口進(jìn)食的患者首選基礎(chǔ)或基礎(chǔ)加餐時(shí)加校正胰島素方案。營(yíng)養(yǎng)攝入較好的患者優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素方案。A
●非常不鼓勵(lì)住院患者單一使用滑動(dòng)胰島素注射方法。A
●每個(gè)醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采用和實(shí)施低血糖處理流程。應(yīng)對(duì)每位患者制定低血糖預(yù)防和治療計(jì)劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)在醫(yī)療文書(shū)中記錄并跟蹤。E
●當(dāng)血糖<3.9 mmol/L時(shí)，應(yīng)該重新評(píng)估并改進(jìn)治療方案，以預(yù)防以后低血糖的發(fā)生。C
●出院時(shí)應(yīng)提供個(gè)體化的糖尿病治療計(jì)劃。B
注：ADA指南非常強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，在國(guó)際上具有廣泛影響力，可為我國(guó)糖尿病的防治提供借鑒，但不宜照搬。
聯(lián)系電話：400-669-0360