誤區(qū)一
檢測(cè)低危型HPV具有臨床價(jià)值
臨床上我們常看到患者HPV檢測(cè)報(bào)告上包括低危型，事實(shí)上，檢測(cè)低危型HPV是一種誤解，誤認(rèn)為低危型與高危型同樣具有患癌風(fēng)險(xiǎn)。2015-11-26國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）發(fā)布了《人乳頭瘤病毒（HPV）核酸檢測(cè)及基因分型、試劑技術(shù)審查指導(dǎo)原則》明確了我國(guó)HPV檢測(cè)的型別范圍——只針對(duì)用于宮頸癌相關(guān)預(yù)期用途的18種HPV基因型核酸檢測(cè)。該指導(dǎo)原則依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）、國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）及其他國(guó)際組織的研究成果，建議將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種基因型列為高危型，26、53、66、73、82共5種基因型列為中等風(fēng)險(xiǎn)型，要求均只針對(duì)用于宮頸癌相關(guān)預(yù)期用途的上述18種HPV基因型核酸檢測(cè)；同時(shí)專門指出，低危型HPV一般與尖銳濕疣或低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變相關(guān)，檢測(cè)的臨床價(jià)值尚不明確。因此，對(duì)無法起到宮頸癌篩查作用的低危型HPV進(jìn)行檢測(cè)是一種誤區(qū)。
誤區(qū)二
HPV檢測(cè)的目的在于查找有無病毒
80%的婦女一生中都可能感染HPV，其中大多數(shù)是一過性感染，能夠被自身免疫系統(tǒng)清除，因而并不產(chǎn)生病變，也就是說感染不等于病變。因此，HPV檢測(cè)是用于查找宮頸病變[如宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）2+]的患者，而不是用于查找病毒有無！目前，HPV檢測(cè)技術(shù)還不能很好滿足臨床需求。理想的HPV檢測(cè)方法需要高度的臨床靈敏度和特異度，臨床靈敏度不同于分析靈敏度，前者需要大樣本長(zhǎng)時(shí)間的臨床驗(yàn)證試驗(yàn)才能獲得，而分析靈敏度則是指實(shí)驗(yàn)室條件下檢測(cè)方法所能檢測(cè)出HPV的最低HPV拷貝數(shù)或滴度，前者是針對(duì)臨床查找患者，而后者目的在于查找HPV病毒的有無。因此，一個(gè)好的臨床HPV檢測(cè)方法在保證對(duì)CIN2+的患者具有非常高的檢出率的同時(shí)，盡量減少因未經(jīng)臨床驗(yàn)證而無法確定臨床檢測(cè)閾值（cut off）而造成的高假陽性率。CFDA在《體外診斷試劑HPV檢測(cè)的性能要求》指南中明確指出，一項(xiàng)HPV檢測(cè)技術(shù)如需獲得審批，必須要有確定的cut off值，這是臨床檢測(cè)判定為陽性和陰性的界限。2013年WHO《宮頸癌篩查和管理指南》中，針對(duì)HPV檢測(cè)cut off值的設(shè)定有具體建議，推薦高危型HPV檢測(cè)cut off值≥1.0 ng/L。但是，即使是FDA認(rèn)證的高危型HPV檢測(cè)技術(shù)陽性預(yù)測(cè)值也不夠高（4.3%～20.1%）。臨床實(shí)踐中使用未經(jīng)過臨床驗(yàn)證試驗(yàn)評(píng)估的HPV DNA檢測(cè)方法易造成過度診療，引起一系列社會(huì)問題和醫(yī)療成本的增加。
誤區(qū)三
HPV定量檢測(cè)數(shù)值越高，病變?cè)絿?yán)重
目前，臨床使用的所有HPV檢測(cè)方法尚無定量HPV檢測(cè)方法；從現(xiàn)有檢測(cè)方法看，難以溯源或重復(fù)是無法實(shí)現(xiàn)定量檢測(cè)的根本原因所在。二代雜交捕獲（the hybrid capture，HC2）HPV檢測(cè)技術(shù)采用相對(duì)光單位/臨床閾值（RLU/CO，relative light units/cut off）檢測(cè)高危型HPV。不少臨床醫(yī)生誤認(rèn)為RLU/CO值越高，病變?cè)絿?yán)重，RLU/CO值越低，病變?cè)捷p。事實(shí)上，只要HPV陽性（RLU/CO≥1.0），無論RLU/CO值高低，均可導(dǎo)致CIN和宮頸癌。一項(xiàng)對(duì)349例細(xì)胞學(xué)ASC-US的HC2陽性行宮頸組織學(xué)檢查的研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)檢查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位數(shù)分別是42.68，146.45和156.43，且3組的可信區(qū)間廣泛重疊，結(jié)論是RLU/CO值與CIN的存在顯著相關(guān)，但與病變嚴(yán)重程度關(guān)系不大。需要注意的是，該研究中的RLU/CO值是被檢測(cè)者HPV病毒載量的總和，也就是說如果感染多種亞型，RLU/CO值代表其所有陽性亞型病毒載量總和。而對(duì)于僅感染同一種HPV亞型（如HPV16）的婦女而言，測(cè)定值越高，發(fā)生CIN2+的風(fēng)險(xiǎn)有所增加（HR：1.34，95%CI 1.10～1.64）。總之，HPV檢測(cè)值高低和病變嚴(yán)重程度之間無絕對(duì)對(duì)應(yīng)關(guān)系。
誤區(qū)四
不同HPV檢測(cè)技術(shù)的檢測(cè)結(jié)果應(yīng)當(dāng)相同
事實(shí)上，臨床上HPV檢測(cè)產(chǎn)品眾多，由于檢測(cè)目的基因片段、方法及HPV亞型不同，不同產(chǎn)品的檢測(cè)結(jié)果可以不同。目前，共有4種HPV檢測(cè)技術(shù)通過美國(guó)FDA認(rèn)證，用于宮頸癌初篩，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima，分別于2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通過美國(guó)FDA認(rèn)證。HC2通過核酸雜交的信號(hào)擴(kuò)大法檢測(cè)13種高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因組所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9個(gè)基因片段，由于HC2試驗(yàn)無需初級(jí)放大，因此，很少受交叉污染和標(biāo)本采集因素的影響，而這些因素有時(shí)可能對(duì)PCR試驗(yàn)和結(jié)果造成影響；Cervista采用Invader——一種用于檢測(cè)特定核苷酸序列的信號(hào)放大法來檢測(cè)14種高危型HPV（前文13種及66亞型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的靶擴(kuò)增法檢測(cè)上述14種高危型HPV L1基因片段，在美國(guó)是惟一經(jīng)FDA批準(zhǔn)單獨(dú)用于宮頸癌初篩的HPV檢測(cè)技術(shù)；Aptima采用轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴(kuò)增（TMA）的靶擴(kuò)增法檢測(cè)上述14種高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA認(rèn)證的HPV檢測(cè)技術(shù)，檢測(cè)的目的基因片段、方法和亞型也不盡相同，結(jié)果也可能不同。
研究表明，65%～75%的宮頸癌由HPV16和18亞型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亞型相比其他亞型致癌風(fēng)險(xiǎn)更高，這也是FDA批準(zhǔn)Cobas HPV16、18和非16、18分型檢測(cè)方法用于25歲以上婦女初篩的重要原因。值得關(guān)注的是，不同于前3種HPV DNA檢測(cè)技術(shù)，Aptima檢測(cè)目標(biāo)為HPV E6、E7 mRNA。當(dāng)HPV DNA在宿主基因組外復(fù)制時(shí)，E6、E7 mRNA不表達(dá)或低表達(dá)，當(dāng)HPV DNA整合進(jìn)入宿主基因組后，E6和E7癌基因激活，轉(zhuǎn)錄水平和蛋白表達(dá)升高易導(dǎo)致宮頸病變。近年來，多項(xiàng)大型臨床研究表明，Aptima檢測(cè)HPV的靈敏度與HC2、Cobas相當(dāng)，而特異度和陽性預(yù)測(cè)值顯著提高。有意義的是，兩個(gè)獨(dú)立研究小組分別對(duì)細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常，進(jìn)行HPV分流時(shí)將Aptima和HC2進(jìn)行比較研究，結(jié)果顯示，Aptima相比HC2減少了21%～23%的陰道鏡轉(zhuǎn)診率。這意味著在保證宮頸病變檢出率不變的前提下，Aptima方法的假陽性率更低，從而減少不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診和宮頸活檢率。
誤區(qū)五
HPV是宮頸癌發(fā)生的必要條件，HPV陰性者不會(huì)發(fā)生宮頸癌
臨床上，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)HPV陰性者同樣可能查出宮頸癌。究其原因，一方面是特殊類型宮頸癌如宮頸微偏腺癌、內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌等可能與HPV感染無關(guān)，這類宮頸癌蠟塊組織中HPV檢測(cè)陽性率僅為0～27.3%；另一方面，任何一種HPV檢測(cè)方法都存在一定假陰性率，這與檢測(cè)目的基因片段、檢測(cè)方法及其靈敏度有關(guān)。因此，必須清楚地意識(shí)到，現(xiàn)有篩查方法尚無法達(dá)到100%的敏感度和特異度。
誤區(qū)六
90%HPV感染是一過性的，在1～2年內(nèi)清除
原文來源于美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理協(xié)會(huì)以及美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)于2012年聯(lián)合推出的宮頸癌預(yù)防和早期篩查指南，依據(jù)于以下兩篇文獻(xiàn)。一篇是2007年發(fā)表于J Infect Dis題為《細(xì)胞學(xué)ASC-S或LSIL婦女2年HPV持續(xù)感染的前瞻性研究》的論著。該研究納入美國(guó)4個(gè)臨床中心6個(gè)月內(nèi)5060例涂片篩查提示ASC-US（3488例）和宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）（1572例）婦女，統(tǒng)計(jì)時(shí)研究者剔除了所有隨訪期間診斷為CIN3或癌癥婦女，結(jié)論是91%（（95% CI 90%～92%）入組時(shí)HPV感染者在24個(gè)月內(nèi)清除。我們認(rèn)為，剔除所有隨訪期間診斷為CIN3或癌癥婦女并不正確，原因是入組時(shí)已經(jīng)過較充分的細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。因此，91%婦女在24個(gè)月內(nèi)清除這一比例被高估。另一篇文獻(xiàn)是2008年發(fā)表于J Natl Cancer Inst題為《HPV的快速清除及持續(xù)性感染臨床焦點(diǎn)的應(yīng)用》的文章，我們認(rèn)為這項(xiàng)來自哥斯達(dá)黎加納入599例的800次高危型HPV檢測(cè)陽性、入組時(shí)細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)檢查排除CIN2+的人群隊(duì)列研究統(tǒng)計(jì)分析更合理。研究者每6個(gè)月隨訪1次共隨訪30個(gè)月，結(jié)論是感染一般快速清除，隨訪6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)分別55%（95%CI 52%～59%）和67%（95%CI 63%～70%）的HPV感染清除；持續(xù)感染超過12個(gè)月、隨訪30個(gè)月時(shí)，＜30歲婦女30個(gè)月HPV持續(xù)感染率為9%（35/393，95%CI 6%～12%）≥30歲婦女為21%（86/407，95%CI 17%～25%）。91%這一數(shù)據(jù)與1998年發(fā)表于N Engl J Med題為《年輕婦女宮頸陰道HPV感染的自然轉(zhuǎn)歸》一致性高，研究入組608例年齡（20±3）歲的女大學(xué)生，調(diào)查其HPV感染的自然轉(zhuǎn)歸，結(jié)論是12個(gè)月時(shí)70%婦女轉(zhuǎn)陰，24個(gè)月僅9%持續(xù)感染。
因此，2年91%的清除率是限定在年齡＜30歲的婦女中，＞30歲婦女中79%～80%是一過性感染。說明HPV感染自然轉(zhuǎn)陰率與年齡相關(guān)，當(dāng)年輕婦女無法清除HPV時(shí)進(jìn)入持續(xù)感染階段，持續(xù)感染狀態(tài)的婦女隨著年齡增大比例增加，這是對(duì)年齡較大或性生活時(shí)間較長(zhǎng)的婦女進(jìn)行HPV檢測(cè)更有意義的原因所在。
誤區(qū)七
HPV檢測(cè)適用于所有婦女
臨床上應(yīng)避免對(duì)＜25歲的婦女進(jìn)行HPV初篩，應(yīng)在細(xì)胞學(xué)ASC-US時(shí)進(jìn)行HPV分流。原因一：這個(gè)年齡段的婦女HPV感染率最高，但大部分（91%）會(huì)在2年內(nèi)自行清除病毒。原因二：宮頸癌多見于40歲以上婦女，持續(xù)高危型HPV感染到發(fā)生宮頸癌需要較長(zhǎng)時(shí)間，從CIN發(fā)展為浸潤(rùn)癌一般需10～15年，但約25%的患者5年內(nèi)發(fā)展為浸潤(rùn)癌。2003—2004年，美國(guó)檢測(cè)了1921例代表性婦女人群感染率，結(jié)果顯示，14～59歲美國(guó)婦女HPV總感染率為26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19歲婦女HPV感染率為24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24歲婦女HPV感染率為44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29歲婦女HPV感染率為27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39歲婦女HPV感染率為27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49歲婦女HPV感染率為25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59歲婦女HPV感染率為19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，雖然FDA批準(zhǔn)Cobas對(duì)25歲以上婦女使用HPV進(jìn)行宮頸癌初篩，我們的觀點(diǎn)是對(duì)年齡＜30歲婦女使用細(xì)胞學(xué)初篩和HPV分流的策略，即細(xì)胞學(xué)ASC-US婦女行HPV檢測(cè)，30歲以上婦女可進(jìn)行細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。因此，對(duì)于＜30歲的婦女，尤其＜25歲，不宜輕易進(jìn)行HPV檢測(cè)，避免HPV一過性感染導(dǎo)致不必要的心理負(fù)擔(dān)和家庭矛盾。同時(shí)，不應(yīng)短期如3～6個(gè)月內(nèi)反復(fù)檢測(cè)隨訪人群的HPV，以減少HPV檢測(cè)的過度使用，減輕患者負(fù)擔(dān)。
總之，作為臨床醫(yī)生，我們要明確臨床上HPV檢測(cè)是用于查找宮頸病變，HPV檢測(cè)值高低不代表病變嚴(yán)重程度，不應(yīng)檢測(cè)低危型HPV，要理解不同HPV檢測(cè)技術(shù)對(duì)同一樣本的檢測(cè)結(jié)果可能不同，所有HPV檢測(cè)方法均存在一定假陰性率，宮頸癌患者HPV檢測(cè)結(jié)果可以為陰性，30歲以下（尤其是25歲以下）年輕婦女一過性HPV感染高達(dá)91%，此時(shí)，HPV檢測(cè)以分流細(xì)胞學(xué)異常者為目的，而30歲以上婦女既可采用細(xì)胞學(xué)篩查，也可采用HPV篩查，當(dāng)然細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查效率最高。
