NO1. JNC8高血壓指南終于來了
[主辦機(jī)構(gòu)] JNC8專家組成員
[要點(diǎn)]
★對年齡在<60歲的一般患者，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg開始考慮降壓藥物治療。目標(biāo)血壓為<140/90mmHg，舒張壓限值要基于高度可靠證據(jù)獲得。
★對年齡在≥60歲的一般患者，收縮壓≥150mmHg或舒張壓≥90mmHg開始降壓藥物治療。目標(biāo)血壓<150/90mmHg。
★對有糖尿病或慢性腎病的患者，啟動藥物治療的血壓閾值是140/90mmHg。目標(biāo)血壓為<140/90mmHg。
★對非黑人患者，起始降壓藥物應(yīng)包含噻嗪類利尿劑、CCBs、ACEI和ARBs。
★對黑人患者，初始降壓治療方案應(yīng)包含噻嗪類利尿劑或CCBs。
★有慢性腎病的患者一般需要接受ACEI和ARBs治療。
★如果病人需要進(jìn)一步治療，可個體化地對初始治療藥物逐漸加量至最大量，或聯(lián)合加用其他藥物并可使用最大劑量。
[更新]
指南的前身JNC7是一個全面綜合的文件，不僅包括高血壓治療，還涵蓋了高血壓的定義、如何測量BP、生活方式調(diào)整和高血壓管理等;JNC8集中關(guān)注藥物治療。除了隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，JNC7推薦意見還從觀測數(shù)據(jù)和專家意見獲取;JNC8則主要采納隨機(jī)對照試驗(yàn)方式所得到證據(jù)和專家明確認(rèn)定的意見。兩者關(guān)于治療的具體差異如下:
★JNC7推薦的治療限值為140/90mmHg(不限年齡)，而JNC8推薦在60歲時提高收縮限值。此外，JNC7推薦了糖尿病或慢性腎臟疾病患者的低限值(130/80mmHg)，但JNC8并不推薦。
★在JNC7中，噻嗪類利尿劑被推薦為初始治療藥物，而CCBs、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、ARB類和β-blockers僅為替代藥物。在JNC8中，初始藥物選擇擴(kuò)大了，針對非黑人患者有4類，針對黑人患者有2類。β-blockers不再推薦于初始治療。
[點(diǎn)評]
JNC8制定了一個相當(dāng)簡潔，同時基于證據(jù)的，在限定范圍為高血壓藥物治療的指南。然而，其可能不利于臨床醫(yī)師從細(xì)微之處更全面地進(jìn)行高血壓管理。例如，患者血壓140/90mmHg還需要確定哪些細(xì)節(jié)，才能判斷是否到達(dá)治療閾值?是否應(yīng)該用氫氯噻嗪、氯噻酮控制患者血壓?對于頑固性高血壓，在申請專家會診之前，應(yīng)該如何作出一個合理的控制血壓清單?
恰巧，在JNC8發(fā)布指南的同一周，美國高血壓學(xué)會(ASH)和國際高血壓學(xué)會(ISH)也發(fā)布了高血壓指南，解決了一些更細(xì)節(jié)的問題。其治療建議類似于JNC8，然而有一個例外——在病人年齡大于80歲時，收縮限值提高到150mmHg。
NO2. ACC/AHA調(diào)脂治療確定新模式
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)
[要點(diǎn)]
不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo);然而，臨床醫(yī)生應(yīng)確定病人是否為4個高危人群之一，并應(yīng)啟動他汀治療：
★年齡<75歲的動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者應(yīng)接受高強(qiáng)度他汀類藥物治療;年齡≥75歲的ASCVD患者應(yīng)接受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。
★低密度脂蛋白患者(膽固醇水平≥190mg/dL)應(yīng)接受大劑量他汀類藥物治療。
★40～75歲的糖尿病并發(fā)低密度脂蛋白(膽固醇水平70～189mg/dL)患者和無臨床癥狀A(yù)SCVD患者，至少要接受中等強(qiáng)度他汀類藥物治療。
★無臨床癥狀的ASCVD或無糖尿病但膽固醇水平在70～189mg/dL的低密度脂蛋白患者，并且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%，就應(yīng)該接受中等或高強(qiáng)度的他汀類藥物治療。
★高強(qiáng)度的他汀類藥物治療包括阿托伐他汀(40～80mg)和瑞舒伐他汀(20～40mg)。
★中等強(qiáng)度他汀類藥物治療包括阿托伐他汀(10～20mg)、瑞舒伐他汀(5～10mg)、辛伐他汀(20～40mg)、普伐他汀(40～80mg)。
★絕大多數(shù)情況下，調(diào)脂藥物比他汀類藥物更不見效。
★10年ASCVD風(fēng)險，包括冠狀動脈病變和腦卒中，可通過AHA和ACC網(wǎng)站計算確定。
★盡管有降低膽固醇的藥物治療，還是建議所有患者要改變生活方式。
[更新]
這一指南明確地替代了目前廣泛使用的ATP3指引，ATP3指引最后更新為2004年。最明顯的重大變化是：對于他汀類藥物治療無需達(dá)到一個特定的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)。對隨訪患者的血脂測定是為了評估以后的治療，而不去看具體的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn)。
[點(diǎn)評]
放棄低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)的理由是，某些藥物看似能“改善”血脂譜，卻不提高臨床療效。隨機(jī)試驗(yàn)表明，他汀藥物的優(yōu)勢不在膽固醇目標(biāo)。并且他汀類藥物除了能降低低密度脂蛋白膽固醇之外，可通過多方面發(fā)揮效益。分析提示，一級預(yù)防7.5%風(fēng)險閾值的治療益處顯現(xiàn)出來。該指南承認(rèn)，部分患者不能耐受他汀類藥物，特別是在一級預(yù)防時，病人的首選治療藥物需要討論決定。對于某些患者，高強(qiáng)度他汀類藥物的費(fèi)用，與普通的辛伐他汀或普伐他汀相比是一個問題。
NO3.ACC/AHA心血管病風(fēng)險評估指南
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)
[要點(diǎn)]
★新的薈萃公式用于初發(fā)的動脈粥樣硬化性心血管病(非致命性心肌梗死、冠心病死亡、致死性或非致死性中風(fēng))十年風(fēng)險預(yù)測。
★公式推薦給非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人。公式或許也適用于其他人群，但準(zhǔn)確度相對較差。
★如果危險評估后還是無法確定治療方案，那么要結(jié)合家族史、C蛋白的敏感度、冠狀動脈鈣化程度以及腳踝水腫程度來考慮。
★頸動脈中內(nèi)膜厚度的評估不適于評估動脈粥樣硬化性心血管病首發(fā)風(fēng)險。載脂蛋白B的升高值、慢性腎疾病、蛋白尿和心肺適能評估動脈粥樣硬化性心血管病首發(fā)風(fēng)險還不確定。
[更新]
不同于ACC/AHA于2011年發(fā)布的指南，新指南包括一個全球風(fēng)險評估模型的特定簽注文件，并且降低了頸動脈中內(nèi)膜厚度在動脈粥樣硬化性心血管病的首發(fā)風(fēng)險中的地位。
[點(diǎn)評]
新指南引入了新的心血管疾病十年首發(fā)風(fēng)險公式評估。評估風(fēng)險計算器可從網(wǎng)上下載，使用簡單。與此同時，還包含治療方案的計算方法，用來指導(dǎo)一級預(yù)防膽固醇的控制。
NO4.成人超重/肥胖管理美國指南
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國心臟病學(xué)會(ACC)，美國心臟協(xié)會(AHA)，肥胖學(xué)會(TOS)
[要點(diǎn)]
★所有的超重和肥胖患者均應(yīng)勸其減肥，減肥有助于降低低密度脂蛋白、甘油三酯、血糖、糖化血紅蛋白(HgA1c)，也有助于降低糖尿病的患病風(fēng)險，有助于血壓;減肥措施的健康獲益與藥物治療，以及增加高密度脂蛋白一樣有效(I類證據(jù))。
★識別患者的心血管疾病、2型糖尿病的風(fēng)險;BMI(超重≥25kg/m2;肥胖≥30kg/m2)作為初始篩選步驟(I類)，腰圍(女性>88厘米，男性>102厘米)作進(jìn)一步的風(fēng)險評估(Ⅱa類)。
★任何處方下都應(yīng)減少熱量攝入(I類)，并應(yīng)考慮到與增加的能源需求相互平衡。沒有哪一種是特別理想的減肥飲食。
★最有效的減肥方式是綜合性生活方式干預(yù)(結(jié)合飲食、身體活動和行為策略)，高強(qiáng)度(6個月以內(nèi)堅持14節(jié)課程)建議加入經(jīng)專門訓(xùn)練的干預(yù)專家組織的干預(yù)組或接受個人干預(yù)服務(wù)，干預(yù)時間應(yīng)持續(xù)1年或以上(I類)。
★減肥手術(shù)適用于≥40kg/m2體重指數(shù)患者，對≥35kg/m2或者對全面的生活方式干預(yù)治療無效的患者也可以考慮(Ⅱa類)。最有效的手術(shù)方法取決于許多臨床變量(Ⅱb類)，醫(yī)生應(yīng)該提醒病人選擇有經(jīng)驗(yàn)的減肥外科醫(yī)師，減肥手術(shù)不是每個有資質(zhì)的減肥外科醫(yī)生都能做得好的。
[更新]
關(guān)于具體的飲食及生活方式干預(yù)和手術(shù)減肥的證據(jù)被徹底重新檢視。對于BMI和心血管效應(yīng)之間關(guān)系的證據(jù)有些松動，導(dǎo)致初始減肥目標(biāo)變化。
[點(diǎn)評]
指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減肥的重要性在于改善患者的心血管結(jié)局，同時強(qiáng)調(diào)了一個事實(shí)：世界上并不存在減肥的所謂靈丹妙藥。減少熱量攝入是減肥成功的前提。綜合性、高強(qiáng)度、持久的生活方式改變最有可能取得良好效果，并提醒臨床醫(yī)生將減肥手術(shù)留給那些體重指數(shù)≥40、沒有并存其他合并癥的患者。
NO5.USPSTF終止肺癌篩查建議
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國預(yù)防服務(wù)工作小組(USPSTF)
[要點(diǎn)]
★對于>30包/年的吸煙史(每天1包，吸煙30年;或每天2包，吸煙15年)的高危老年人(55～80歲)，不論目前是否仍在吸煙，以及在過去15年內(nèi)已經(jīng)戒煙的，建議以LDCT。
★如果戒煙超過15年，篩查應(yīng)終止;對于那些預(yù)期壽命有限的人來說，篩查是不必要的。
[更新]
此前2004版USPSTF指南指出，由于證據(jù)不足，難以就支持或反對肺癌篩查做出結(jié)論。
[點(diǎn)評]
這項建議在很大程度上是基于2011年全美肺癌篩查試驗(yàn)的結(jié)果(NLST)，以及在此基礎(chǔ)上的推演的計算機(jī)模型。例如，在該試驗(yàn)中人們每年篩查只持續(xù)3年，而指南卻建議在25年的年齡跨度內(nèi)進(jìn)行年度篩查。
由于篩查的危害(如假陽性結(jié)果和過度診斷)，該指南建議LDCT檢查應(yīng)在可靠的醫(yī)學(xué)中心使用，確保準(zhǔn)確度，并明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，建立進(jìn)一步診斷的明確標(biāo)準(zhǔn)。正如一篇評論中所言，“USPSTF推薦的是一個結(jié)構(gòu)化的篩查過程，而不是一個簡單的CT掃描。”但這會帶來一個問題，因?yàn)槌跫壉＝√峁┓絹碚f，結(jié)構(gòu)化的篩查程序尚未在大多數(shù)地方使用。
NO6.USPSTF預(yù)防原發(fā)性乳腺癌風(fēng)險
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)
[要點(diǎn)]
★臨床醫(yī)生應(yīng)該向乳腺癌高風(fēng)險女性倡議使用藥物來降低風(fēng)險。對于高風(fēng)險女性，如果藥物不良反應(yīng)風(fēng)險很小，臨床醫(yī)生應(yīng)該處方三苯氧胺或雷諾昔芬。對于5年內(nèi)乳腺癌風(fēng)險≥3%的女性而言，與藥物可能導(dǎo)致的傷害相比，藥物的預(yù)防益處更為顯著。
★三苯氧胺或雷諾昔芬不應(yīng)用于非高危女性(D級推薦)。
★治療的潛在危害包括:靜脈血栓栓塞事件風(fēng)險(5年4～7/1000)，風(fēng)險與年齡成正比，三苯氧胺的風(fēng)險高于雷諾昔芬。他莫昔芬(不是雷諾昔芬)與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(4/1000)相關(guān)。
[更新]
此更新重申了2002年USPSTF聲明，建議討論和治療預(yù)防用藥時藥物副作用并不嚴(yán)重的乳腺癌高危婦女。
[點(diǎn)評]
確定化學(xué)預(yù)防的關(guān)鍵是最佳利益。大多數(shù)女性存在過高的乳腺癌風(fēng)險，只有一小部分高危女性將受益于他莫西芬或雷諾昔芬。
NO7.ERS/ATS重癥哮喘指南
[主辦機(jī)構(gòu)] 歐洲呼吸協(xié)會/美國胸科協(xié)會(ERS/ATS)
[要點(diǎn)]
★確定哮喘診斷。評估與哮喘類似或相關(guān)的疾病。對非典型表現(xiàn)可用高分辨率CT。
★評估病人的合并癥和誘發(fā)因素。
★確定哮喘表型的特點(diǎn)?？梢赃M(jìn)行痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)。
★對于ICS治療無應(yīng)答的激素耐藥患者，除高劑量ICS或LABA，可考慮小劑量茶堿或長效抗膽堿劑，如噻托溴銨(思力華)。痰嗜酸細(xì)胞計數(shù)可用于指導(dǎo)成人患者治療，但不推薦測定呼出氣一氧化氮。對于過敏性哮喘患者，可考慮試用奧馬珠單抗(索雷爾)。不推薦甲氨蝶呤和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素?？拐婢幬飪H用于過敏性支氣管肺曲霉病患者。支氣管熱整形術(shù)治療重度哮喘，因現(xiàn)有證據(jù)可信度“非常低”，僅應(yīng)在臨床試驗(yàn)或注冊研究中使用。
[點(diǎn)評]
本指南在不主張使用未經(jīng)證實(shí)的療法和診斷策略診治重度哮喘方面做了很好的工作，但對于這一難治人群循證選擇是相當(dāng)有限的，痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)并不適用于大多數(shù)臨床醫(yī)生。重度哮喘患者應(yīng)及時接受哮喘?？漆t(yī)生的治療，重點(diǎn)是遵循現(xiàn)有指南。對于使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑無法控制的患者，下一步的選擇是奧馬珠單抗和噻托溴銨。
NO8.AAD過敏性皮炎管理指南
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國皮膚病學(xué)會(AAD)
[要點(diǎn)]
★雖然血清IgE水平、外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、組織肥大細(xì)胞通常在過敏性皮炎中升高，但在大多數(shù)情況下，這些指標(biāo)對于診斷沒有幫助，對病情監(jiān)控也沒有足夠的敏感性和特異性。
★幾套已被提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床提供了幫助，但大多數(shù)是不切實(shí)際的。
★高血清總IgE水平和聚角蛋白微絲無效基因突變預(yù)示著一個更壞、更長期的過程。
★皮膚瘙癢成為患者和家屬的疾病負(fù)擔(dān);AD患者60%有睡眠障礙，疾病發(fā)作期這個比例上升到83%。
★雖然食物過敏在這些患者中比較常見，但尚無證據(jù)支持特定的飲食措施預(yù)防對AD的發(fā)展有幫助。
★屋塵螨過敏常見于AD患者，但遠(yuǎn)離這個因素并沒有被證明可以防止AD。
★最近的報告表明與注意力缺陷多動癥有關(guān)聯(lián)，但尚未確定正確性。
★AD過敏性疾病家族史和喪失功能的聚角蛋白微絲基因突變家族史，是兩個主要危險因素。
★AD多見于城市地區(qū)和黑人人群中。人們曾認(rèn)為AD在較高的社會經(jīng)濟(jì)群體多見，但近期研究并不支持這一點(diǎn)。
[點(diǎn)評]
這些準(zhǔn)則提供了有助于醫(yī)生診斷的最新證據(jù)和有價值的信息。例如，使用IgE水平和血清嗜酸性粒細(xì)胞診斷用于疾病活動性的評估和診斷是常見的做法，但很少有證據(jù)表明這些參數(shù)是有幫助的。膳食措施和屋塵螨的避免經(jīng)常被用來限制AD的發(fā)生，但沒有證據(jù)表明這些做法的結(jié)果是有效的預(yù)防。
NO9.美國老年癡呆多學(xué)科綜合指南
[主辦機(jī)構(gòu)]美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(AAN)，美國老年醫(yī)學(xué)會(AGS)，美國精神病學(xué)協(xié)會(APA)，美國醫(yī)務(wù)主管協(xié)會(AMDA)，美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(AMA)之醫(yī)師績效改善協(xié)會
[要點(diǎn)]
★每年評估病情發(fā)展階段、認(rèn)知功能、神經(jīng)癥狀以及并發(fā)的抑郁癥狀。給予有關(guān)安全、駕駛、姑息和預(yù)見性的醫(yī)療和護(hù)理問題是重點(diǎn)。唯一與臨床有直接關(guān)系的措施與神經(jīng)癥狀有關(guān)。
★本指南包含10項治療老年癡呆的措施，每年還應(yīng)通過各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所記錄的電子檔案進(jìn)行完善與改進(jìn)，這需要由政府醫(yī)療主管部門監(jiān)督。
[點(diǎn)評]
毫無疑問，這些指導(dǎo)方針將提升該病治療和統(tǒng)計數(shù)據(jù)的一致性。但不幸的是，這種純粹的數(shù)字計算并不能完全解釋癡呆的病理原因。而讓醫(yī)生來為這些措施買單，可能會影響上報病歷的真實(shí)性，醫(yī)生可能減少對病人的投入時間。
NO10. ACOG/SMFM減少首次剖宮產(chǎn)指南
[主辦機(jī)構(gòu)] 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)、母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(SMFM)
[要點(diǎn)]
★勞力性難產(chǎn)：潛伏期延長(初產(chǎn)婦>20小時或經(jīng)產(chǎn)婦>14小時)不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證;活躍分娩通常在宮頸擴(kuò)張6cm開始，因此在第一產(chǎn)程的活躍期停滯時，只有宮頸擴(kuò)張>6cm、羊膜破裂并且無進(jìn)展期>4小時的充分宮縮，才考慮行剖宮產(chǎn);緩慢而穩(wěn)定的第一產(chǎn)程不是剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證;第二產(chǎn)程的活躍期停滯，不應(yīng)在初產(chǎn)婦用力3小時或經(jīng)產(chǎn)婦用力2小時之前宣布，如果產(chǎn)程繼續(xù)并且確認(rèn)產(chǎn)婦和胎兒健康，讓產(chǎn)婦用力更久是合理的;在適當(dāng)?shù)臅r候，手術(shù)陰道分娩可以替代剖宮產(chǎn)。
★胎兒心率異常：當(dāng)懷疑胎兒心臟異常變化時，胎兒頭皮刺激可用來評估胎兒酸中毒血癥的可能性;可以考慮羊膜腔灌注替代剖宮產(chǎn);先露異常;臨床醫(yī)生應(yīng)從孕周36周開始評估胎位，如果需要，可以考慮胎位倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位。
★多胎妊娠：雙胎妊娠如果有一個胎兒頭先露，應(yīng)該鼓勵嘗試陰道分娩。
★引產(chǎn)：近年來數(shù)據(jù)不支持“引產(chǎn)提高首次剖宮產(chǎn)風(fēng)險”的觀點(diǎn)。要根據(jù)母親和胎兒的適應(yīng)癥決定是否進(jìn)行足月妊娠41周前的引產(chǎn)。只有在使用催產(chǎn)素24小時后依然不見活躍分娩，或者破膜后至少12～18小時的產(chǎn)婦，才考慮引產(chǎn)失敗，后行剖宮產(chǎn)。
[點(diǎn)評]
編寫這份指南時，ACOG和SMFM都認(rèn)為很有必要對這個議題進(jìn)行系統(tǒng)調(diào)整，鼓勵醫(yī)生進(jìn)行合適的訓(xùn)練和觀念的轉(zhuǎn)變，以確保這些建議得以實(shí)施。假如沒有上述頂級組織的參與，沒有臨床醫(yī)師鼓勵陰道分娩的想法，這些循證指南就無法確立下來。
