我國(guó)基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用以及產(chǎn)業(yè)發(fā)展之路何去何從？在采訪中，多數(shù)專家認(rèn)為，應(yīng)借鑒國(guó)外的管理模式，加強(qiáng)技術(shù)方法研究，并期盼國(guó)家給予更多的政策支持。
借鑒國(guó)外模式
雖然目前全世界都開(kāi)展了臨床基因測(cè)序，但對(duì)其應(yīng)用各國(guó)或地區(qū)都非常慎重，對(duì)臨床基因測(cè)序的監(jiān)管亦相當(dāng)重視。
美國(guó)Ariosa診斷公司2月12日獲得紐約州頒發(fā)的無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷許可證，可以不受限制地在全美國(guó)50個(gè)州開(kāi)展無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷服務(wù)。而此前，該公司已為15萬(wàn)名婦女做了無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷，所用的方法也同樣是采集孕婦的外周靜脈血，提取血漿中的游離DNA，通過(guò)第二代高通量測(cè)序技術(shù)來(lái)檢測(cè)胎兒的染色體異常增多癥。
WHO遺傳病社區(qū)控制合作中心主任、中國(guó)優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)系黃尚志研究員談到，美國(guó)對(duì)基因測(cè)序技術(shù)采用了有效兼顧監(jiān)管和鼓勵(lì)創(chuàng)新的“實(shí)驗(yàn)室開(kāi)發(fā)診斷試劑監(jiān)管模式”（LDT）。在此模式下，實(shí)驗(yàn)室取得臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)修正案（CLIA）標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)認(rèn)證后，檢測(cè)結(jié)果即可用于指導(dǎo)臨床診療。該管理方式自實(shí)施以來(lái)，得到了患者、醫(yī)院、第三方臨檢中心、保險(xiǎn)公司的廣泛認(rèn)可。
LDT是各個(gè)實(shí)驗(yàn)室自己建立，并自發(fā)在實(shí)驗(yàn)室和臨床進(jìn)行驗(yàn)證，遵循質(zhì)量管理要求而開(kāi)展的。美國(guó)臨床病理學(xué)會(huì)（ASCP）對(duì)LDT的定義為：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部研發(fā)、驗(yàn)證和使用，以診斷為目的的體外診斷實(shí)驗(yàn)。
著名遺傳生物學(xué)家、中國(guó)科學(xué)院院士賀林在撰文中表示，目前美國(guó)有近25萬(wàn)個(gè)CLIA實(shí)驗(yàn)室，由另外一個(gè)政府機(jī)構(gòu)CMS管理。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）負(fù)責(zé)管理公司生產(chǎn)出來(lái)的產(chǎn)品，而CMS則負(fù)責(zé)管理實(shí)驗(yàn)室服務(wù)。
據(jù)專家介紹，只要是有CLIA執(zhí)照的實(shí)驗(yàn)室，其研發(fā)的產(chǎn)品技術(shù)等就可以合法進(jìn)入臨床，合理收費(fèi)。經(jīng)FDA批準(zhǔn)的商業(yè)化試劑盒或檢測(cè)系統(tǒng)，在臨床實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了任何方式的修改，也必須遵循所有適用于LDT的管理規(guī)則。
黃尚志認(rèn)為，我國(guó)應(yīng)該借鑒美國(guó)這一管理模式，實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量保證，這樣既能控制風(fēng)險(xiǎn)，也能加速新技術(shù)的臨床應(yīng)用。政府不必對(duì)應(yīng)接不暇的每個(gè)新應(yīng)用做出回應(yīng)；而患者可以根據(jù)自己的需要，及時(shí)得到新的診斷服務(wù)。他呼吁，基因檢測(cè)應(yīng)由行業(yè)管理，由臨檢中心、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會(huì)實(shí)行對(duì)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制，特別要發(fā)揮相關(guān)學(xué)會(huì)、專家的作用。國(guó)家可以委托幾個(gè)有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，在其經(jīng)過(guò)質(zhì)量考核后批準(zhǔn)其開(kāi)展相關(guān)測(cè)序工作。
期待政策扶持
2月9日下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)臨床使用基因測(cè)序相關(guān)產(chǎn)品和技術(shù)管理的通知》中明確，基因測(cè)序相關(guān)產(chǎn)品應(yīng)按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法》、《體外診斷試劑注冊(cè)管理辦法（試行）》的規(guī)定申請(qǐng)產(chǎn)品注冊(cè)。食品藥品監(jiān)管總局鼓勵(lì)和支持創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展。
黃尚志表示，“鼓勵(lì)和支持創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展”應(yīng)該更好地落在實(shí)處。以檢測(cè)試劑盒為例，黃尚志談到，我們做了20多年，包括苯丙酮尿癥（PKU）基因分析和產(chǎn)前診斷研究獲得了國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)，但目前還沒(méi)有一個(gè)“準(zhǔn)生證”，遺傳病的產(chǎn)前診斷都是在打“擦邊球”。當(dāng)前很多單基因遺傳病都是罕見(jiàn)病，發(fā)生率極低，以此要求生產(chǎn)廠家研發(fā)我國(guó)自主創(chuàng)新的診斷檢測(cè)試劑并獲得相關(guān)證書(shū)，可行性極低。“以PKU為例，其發(fā)病率約為萬(wàn)分之一，以我國(guó)每年出生1600萬(wàn)名新生兒計(jì)算，只有1600名患兒，加上父母也要檢查，一年最多不到6000人。6000份額的檢測(cè)試劑或試驗(yàn)盒，一個(gè)只有一二十元錢，收益低得可想而知。而申報(bào)一個(gè)新藥至少需要二三十萬(wàn)，投入產(chǎn)出比過(guò)低，自然也沒(méi)有哪個(gè)廠家愿意去研發(fā)不賺錢的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的相關(guān)產(chǎn)品并商業(yè)化。而PKU在罕見(jiàn)病中的發(fā)病率還屬較高者。”對(duì)于這樣的產(chǎn)品，黃尚志建議，國(guó)家應(yīng)在研發(fā)、生產(chǎn)和定價(jià)等方面給予大力扶持。
對(duì)于記者提出的“叫停令”是否會(huì)推動(dòng)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新測(cè)序產(chǎn)品的自主研發(fā)，黃尚志回答說(shuō)，愿望是善良的，實(shí)現(xiàn)卻比較困難。我國(guó)做基因分析已經(jīng)30多年，如PCR儀國(guó)內(nèi)也有單位做，而隨著國(guó)外PCR儀的降價(jià)，國(guó)產(chǎn)品種競(jìng)爭(zhēng)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，慢慢也就萎縮了。二代測(cè)序儀華大基因收購(gòu)了國(guó)外的公司，有了樣機(jī)但沒(méi)有產(chǎn)品，也許可以做出來(lái)，但性能價(jià)格能否得到承認(rèn)、如果都用它一家的產(chǎn)品是否會(huì)形成壟斷等這些都是問(wèn)題。國(guó)家要有鼓勵(lì)措施，特別是要有后期的鼓勵(lì)政策。
遺傳學(xué)家、復(fù)旦大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院盧大儒教授在其長(zhǎng)微博中亦表示，基因檢測(cè)儀器大多是海外公司花巨資研發(fā)，我們一直在購(gòu)買他們的儀器、試劑用于研究和臨床開(kāi)發(fā)，原始的創(chuàng)新很少，這一點(diǎn)上我們要引起高度重視。
加強(qiáng)技術(shù)研究
對(duì)于此次叫停，著名分子診斷專家韓健博士公開(kāi)的觀點(diǎn)是：叫停不是說(shuō)方法不科學(xué)，而是說(shuō)一些公司的做法令人擔(dān)憂，存在風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷的最大問(wèn)題就是母血中胎兒DNA含量?。ㄆ骄?3%），而且變化范圍寬（2%~35%）。也就是說(shuō)，有的孕婦血中胎兒DNA比較多，有的則很少。這就給實(shí)際操作帶來(lái)一個(gè)很棘手的問(wèn)題：如何能準(zhǔn)確地分析每個(gè)孕婦血清中胎兒DNA的含量？
“如果孕婦血中胎兒的DNA濃度低于5%，準(zhǔn)確度就有問(wèn)題。”無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的開(kāi)拓者、香港中文大學(xué)Dennis Lo在有關(guān)綜述就介紹，如果母血中胎兒DNA占游離DNA總數(shù)的10%，那么，多一條21號(hào)染色體所帶來(lái)的“多余”信號(hào)僅僅是胎兒DNA的5%。這么小幅度的增加需要通過(guò)非常精確的定量方法才能檢測(cè)到。
美國(guó)最先做無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷的公司有獨(dú)特的定量方法，通過(guò)檢測(cè)甲基化DNA在母血中的比例來(lái)矯正其實(shí)驗(yàn)誤差。而國(guó)內(nèi)公司的定量方法令韓健擔(dān)心：因?yàn)楦?jìng)爭(zhēng)激烈，國(guó)內(nèi)公司提供無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷的費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外的價(jià)格。而國(guó)外公司提供的試劑價(jià)格是一定的，所以利潤(rùn)空間有限，能把價(jià)格降得這么低，就需要把許多患者的標(biāo)本合并起來(lái)一起測(cè)序，一次測(cè)序混合的標(biāo)本越多，平均價(jià)格就越便宜?？墒?，混合得越多，檢測(cè)那5%DNA增幅的敏感性也就越低，假陰性的幾率就越大。“所以，在技術(shù)上，國(guó)內(nèi)和國(guó)外比已經(jīng)走樣了，也就更需要通過(guò)嚴(yán)格的臨床驗(yàn)證來(lái)證明這是切實(shí)可行的”。
復(fù)旦大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究院于文強(qiáng)教授強(qiáng)調(diào)，在利用基因測(cè)序技術(shù)避免出生缺陷方面，我們還需要投入更多的研究。比如對(duì)唐氏綜合征，不僅要關(guān)注21對(duì)染色體的變異，還要找到更敏感的指標(biāo)。唐氏綜合征的方法準(zhǔn)確性很重要，檢測(cè)必須要由非常專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)化的實(shí)驗(yàn)室來(lái)做，而不是由每個(gè)醫(yī)院來(lái)做。而國(guó)家要考慮的是如何標(biāo)準(zhǔn)化，只有標(biāo)準(zhǔn)化準(zhǔn)確了，測(cè)序結(jié)果才可能是準(zhǔn)確的。如果不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)，母血中胎兒的DNA只占游離DNA總數(shù)5%~10%，測(cè)序一放大，操作就會(huì)產(chǎn)生偏差。
于文強(qiáng)說(shuō)，希望能用表觀遺傳學(xué)的方法，找到導(dǎo)致唐氏綜合征的特異物質(zhì)，它與數(shù)量無(wú)關(guān)，只與質(zhì)量變化有關(guān)?，F(xiàn)在在遺傳學(xué)診斷方面，我們還缺乏一些與疾病一一對(duì)應(yīng)的特異性指標(biāo)，因此，必須加大技術(shù)方法的基礎(chǔ)研究工作，這也是我們的研究方向。
而對(duì)于此次“叫停令”所關(guān)注的第二代測(cè)序方法，于文強(qiáng)表示，“目前對(duì)于測(cè)序樣本制備，我國(guó)還沒(méi)有比國(guó)外更好的方法。我們要發(fā)展自己的產(chǎn)品，就必須要在測(cè)序樣本制備的關(guān)鍵技術(shù)、方法上有所突破。”
采訪中，專家還表示，基因測(cè)序技術(shù)具有革命性突破的臨床意義，應(yīng)積極開(kāi)展基因測(cè)序的轉(zhuǎn)化研究，開(kāi)發(fā)出更多疾病診斷相關(guān)的基因測(cè)序項(xiàng)目。
