衛(wèi)生官員驚恐地發(fā)現(xiàn)，細菌開始對一種強有力的藥物——碳青霉烯類抗生素出現(xiàn)耐藥性，而該抗生素已是人們最后可用的為數(shù)不多的藥物。圖片來源：《自然》雜志
一般而言，身居高位的公共衛(wèi)生官員都會試著回避預警性的描述。因此，前不久Thomas Frieden和Sally Davies提出的警告令人們十分擔憂。Frieden和Davies表示，一個健康“噩夢”和“災難性的威脅”即將到來。
相關(guān)機構(gòu)正在關(guān)注一種鮮為人知的抗生素耐藥細菌的迅速增加，這種細菌屬于耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CREs）。《自然》雜志報道稱，英國首席醫(yī)療官Davies將CREs描述成堪比恐怖主義的威脅。“我們面臨一個非常嚴峻的問題，亟須預警。”美國疾病控制和預防中心（CDC）主任Frieden說。
他們的可怕措辭并非聳人聽聞。CREs能感染膀胱、肺和血液，可能引發(fā)致命的感染性休克，幾乎一半感染者死亡。它們能逃脫幾乎所有抗生素的打擊，其中也包括碳青霉烯類抗生素，這種藥物曾被認為是細菌治療的終極手段。英國發(fā)布的一份分析報告稱，如果抗生素無效，諸如髖關(guān)節(jié)置換等常規(guī)手術(shù)可能要以1/6的死亡率告終。
Frieden和Davies希望能夠打破公眾對抗生素耐藥性的漠視態(tài)度。但是，CDC流行病學家Alexander Kallen表示：“要干預和阻止情況的持續(xù)惡化已經(jīng)太晚了。”
事后諸葛
后見之明在CREs的故事里扮演十分重要的角色。
2000年，CDC研究人員分析了一個名為“重癥監(jiān)護細菌耐藥性流行病學”（ICARE）的監(jiān)測項目所得到的數(shù)據(jù)。該項目歷時6年，旨在監(jiān)控重癥監(jiān)護室中不同尋常的抗藥因子。從ICARE項目儲備的大量生物樣品中，科學家檢測出一種特別的樣本——克雷伯氏桿菌。
1996年，這種細菌取自美國北卡羅來納州的一位患者。當時，它對碳青霉烯類抗生素幾乎沒有抵抗力。這種抗生素發(fā)明自上世紀80年代，是一種強有力的廣譜抗菌素。醫(yī)生認為，謹慎使用能夠確保碳青霉烯類抗生素等最后的藥物，在未來十幾年內(nèi)有效。
但是這種克雷伯氏桿菌菌株打破了這一想法。這種細菌能夠產(chǎn)生一種名為“肺炎克雷伯氏桿菌碳青霉烯酶”（KPC）的酶，從而擊潰碳青霉烯類抗生素的攻擊。更重要的是，編碼這種酶的基因存在于質(zhì)粒內(nèi)，能容易地從一個細菌轉(zhuǎn)移到另一個細菌。碳青霉烯類抗生素抗性出現(xiàn)了。
不過微生物學家起初認為CRE是一個孤立的案例。CDC耐藥性辦公室副主任、微生物學家Jean Patel表示，4年前收集的樣本，以及其余樣本的測試結(jié)果，未揭示更進一步的耐藥性，這消除了CDC科學家的疑慮。Patel表示：“并非科學家缺乏興趣來探索這些。”而是當時的態(tài)度是，“我們有一個體系能夠鑒別耐藥性，它很有效，并且如果更多的耐藥性發(fā)生，我們將會得知”。
但是CDC的監(jiān)察計劃是有限的：它只跟蹤了約6000家醫(yī)院中的41家，其分析也遠遠落后于樣本采集。于是當碳青霉烯類抗生素耐藥性再次出現(xiàn)后，幾年時間過去了，沒有人知道。
可怕趨勢
紐約州立大學（SUNY）唐斯泰特醫(yī)學中心吸引了一些來自鄰近貧困地區(qū)的病人，于是這里變成一個可怕健康趨勢浮現(xiàn)的地方。它并非CDC ICARE項目的一部分，但是這里的內(nèi)科醫(yī)生進行著自己的細菌監(jiān)測，以審查新型的感染威脅。
2003年，該中心微生物實驗室和附近醫(yī)院的合作者們得出了結(jié)論，其中折射出一些該市醫(yī)生從未聽說過的東西。在過去的6年里，少量患者被診斷出克雷伯氏桿菌感染，并且部分對碳青霉烯類抗生素產(chǎn)生耐藥性。“這些耐藥事件十分罕見，且神秘低調(diào)。”唐斯泰特醫(yī)學中心醫(yī)療研究員John Quale說，“我們剛剛獲悉后，（大量感染）就暴發(fā)了。”
這些感染非常嚴重。在紐約布魯克林一家醫(yī)院暴發(fā)大規(guī)模感染，19位患者中9人死亡。這種微生物不斷擴散，從曼哈頓北邊的哈萊姆醫(yī)院到上東區(qū)的西奈山醫(yī)院，再到圣文森特，盡管醫(yī)生使用了所有能用的藥物，仍有感染者死去。
這種抗藥性菌株如此快速擴散的原因之一是，它們很難被發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)臨床微生物學實驗室已不再刻意花費數(shù)天培養(yǎng)細菌，以確定它們對哪種藥物敏感；反而利用自動化系統(tǒng)幾小時就得出結(jié)論。但是Quale及其同事意識到，這些實驗得出了誤導性的結(jié)論，以至于醫(yī)生給病人的藥物不再起作用。
到2007年，紐約市發(fā)現(xiàn)的克雷伯氏桿菌中，有21%攜帶了碳青霉烯類抗生素抗性質(zhì)粒。美國其他地區(qū)出現(xiàn)的抗藥性克雷伯氏桿菌約為5%。而這樣的快速傳染暗示著，CREs是人到人傳播，而非在不同地區(qū)單獨出現(xiàn)。
實際上，早在青霉素發(fā)現(xiàn)者亞歷山大·弗萊明1945年獲得諾貝爾獎時，他就曾預言，只要人們一直使用，抗生素的效用將持續(xù)下降。正是因為知道這些，醫(yī)生十分謹慎地使用這些最有效的藥物，例如非常仔細地定量配給萬古霉素。萬古霉素主要用于治療葡萄球菌感染，在其他抗生素無效時會被使用，也是最后的一線藥物之一。即使這樣，依舊出現(xiàn)了可抵抗萬古霉素的細菌，而且抗生素耐藥性也不僅只是人類的噩夢。
農(nóng)業(yè)的困擾
走近坐落于愛荷華州的一座農(nóng)場，遠遠能聽到500頭小豬發(fā)出嘩啦聲，“那是健康豬的聲音。”Mike Male說。Male是一位獸醫(yī)，已經(jīng)在養(yǎng)豬場工作了超過30年。在6月一個炎熱的下午，他兜起一頭小豬，并縛住其后腿，開始檢查小豬的腹部。Male解釋道，一頭新生小豬的肚臍是細菌的易入點。如果這頭豬被感染，它在肚臍下方將有一個膿包。“它會有一個外凸而不是內(nèi)凹的肚臍。”他說。
大約6年前，這個養(yǎng)豬場出現(xiàn)“外凸”暴發(fā)，這標志著美國首次發(fā)現(xiàn)豬感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。過去40年里，MRSA擾亂了全世界的醫(yī)院。在美國，它每年引發(fā)大約9.4萬例感染，其中1.8萬人死亡。在歐盟，每年大約有15萬人感染MRSA。
Male與愛荷華大學流行病學家Tara Smith研究了豬的細菌感染情況。Smith調(diào)查了農(nóng)場、食品店，甚至人們的房屋和寵物。她的結(jié)論將有助于終止有關(guān)農(nóng)業(yè)用抗生素是否帶來了能感染人的耐藥菌增加的激烈辯論。
科學家和健康專家擔心，耐藥菌會經(jīng)由農(nóng)場工人或肉類“逃逸”出去。去年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議加大對家畜使用抗生素的限制。
但肉類和農(nóng)業(yè)企業(yè)卻一直在與這些限制作斗爭。他們聲稱，MRSA和其他耐藥細菌導致醫(yī)院中人感染病例的增加。但肉類生產(chǎn)企業(yè)的安全措施，例如屠宰場的環(huán)境衛(wèi)生條例等，能防止耐藥細菌蔓延以及感染人類。“從農(nóng)場到餐桌是一個漫長的過程。”美國動物衛(wèi)生研究所代表Ron Phillips說。
有限措施
農(nóng)業(yè)抗生素相關(guān)研究的主要問題是數(shù)據(jù)的缺乏。一些農(nóng)民不愿意讓科學家進入他們的設(shè)施里，并且美國許多農(nóng)場工人是非法移民，對那些想要對自己采集樣本的人懷有戒心。不過Smith和一小組研究人員正開始填補空白。
馬里蘭州約翰斯·霍普金斯大學流行病學家Christopher Heaney表示，他們“開始發(fā)展了美國的知識形態(tài)”，Smith目前的研究將幫助政府官員“真正知道這些感染人類的細菌來自哪里”。
雖然無論人感染耐藥菌，還是動物感染耐藥菌，相關(guān)研究都已取得一定進步，但是對抗這些細菌的措施仍十分有限。
與CREs首次出現(xiàn)時相比，臨床內(nèi)科醫(yī)生并沒有更好的藥物來治療感染者。一些細菌對替加環(huán)素和粘菌素有響應，但它們卻都未能對每位患者有效果，并且粘菌素對腎臟損害相當大。現(xiàn)在，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己要在使用壞的藥物還是不用藥之間作選擇。
看上去，新藥不可能很快出現(xiàn)。而隨著耐藥性的迅速發(fā)展，醫(yī)生需要更謹慎地使用現(xiàn)有藥物，以避免制藥廠認為抗生素不再值得投資。傳染病專家說，這些意味著，要防護病人遺留下的細菌，他們最好的工具依賴于個人健康策略的執(zhí)行：洗手、使用手套和隔離衣，以及侵略性的環(huán)境消毒。
但是愛荷華大學傳染病醫(yī)生、流行病學家Eli Perencevich指出，即便研究能找出最優(yōu)方案，所帶來的改變也不會很多。
