郭繼鴻：什么樣的心律失常不需治療？
時間：2013-11-07 11:13:38 來源：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)網(wǎng) 點擊：
引言：心律失常的發(fā)生率常常眾說不一，而正確的答案是：將竇性心律失常計算在內(nèi)或不做計算時（即竇性心律失常除外），其發(fā)生率都為100％。這意味著心律失常人人有之，只是發(fā)生的年齡、時間、種類、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀的輕重等不同而已。有人用連續(xù)7天的動態(tài)心電圖對一般人群進行篩查，結(jié)果70％~75％的受檢者都記錄到室性早搏，如果把7天記錄到的房早、短陣房速、房顫等均做統(tǒng)計時，則7天心律失常的發(fā)生率將更高。發(fā)生率如此之高的心律失常都需治療嗎？回答肯定非也。本文將闡述不需治療的心律失常。
治療決擇，要素四則
臨床決定心律失常是否需要治療的前提是客觀評估該心律失常對人體危害的大小與緩急，評估要素四則。
（1）心率快慢
心臟的功能是要保障足夠的心輸出量以滿足機體代謝的需要，而心輸出量=心率×每搏量。與每搏量相比，心率對心輸出量的作用更重要。當(dāng)心率過快或過慢時對血流動力學(xué)能產(chǎn)生更明顯影響，對機體的危害作用將更大。心功能正常時，心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于50bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動力學(xué)影響及臨床癥狀。
評價心率時還需注意兩點：①除即時心率外，長時間的平均心率也很重要：醫(yī)生測量或心電圖記錄的心率只代表1~2min的即時心率，而動態(tài)心電圖能提供24h的平均心率，其與即時心率同樣、甚至更重要；②心率對心血管事件的影響呈U形曲線：資料表明，心率太高或太低都能增加心血管事件的發(fā)生率，在中間低（呈平臺狀）兩頭高的U形曲線中，增加心血管事件的兩個拐點為＜85bpm和＞50bpm，在考慮心律失常是否需要治療時這些因素十分重要。
（2）持續(xù)時間
心律失常的持續(xù)時間是其對人體危害性大小的又一指標(biāo)，其表明心律失常對人體的危害可隨持續(xù)時間的延長而有累積作用。例如，一般的竇性心動過速除引起心悸外，對人體幾乎無更多的損害，屬于良性心律失常。但不良性竇速時的平均心率將更高，其發(fā)作可持續(xù)多年而不中斷，最終能引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。
（3）房室分離
心律失常發(fā)生時可能保持著房室同步或發(fā)生了房室分離，兩者有著不同的臨床意義和截然不同的影響。存在房室分離的心律失常對人體的影響明顯大于仍保持房室同步的心律失常。因為后者在心律失常發(fā)生時，仍能維持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對要好。
（4）是否伴有心臟病
同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，因為，心律失常與器質(zhì)性心臟病對患者的影響各自獨立，又相互關(guān)聯(lián)，進而產(chǎn)生兩者的疊加作用。
上述4要素可獨立起作用，也有相互疊加的作用。
兩類不治，機制不同
不需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類型。
（1）存在的心律失常對人體危害小
這種心律失常的特點為：發(fā)作的次數(shù)少，可以間歇幾年發(fā)生一次（例如偶發(fā)性房顫）；持續(xù)時間短，每次發(fā)作僅持續(xù)幾秒或幾分鐘便轉(zhuǎn)瞬即過（例如短陣的房性心動過速）；持續(xù)存在但對血流動力學(xué)影響小，即心律失常持續(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能不受任何影響（例如長期存在的室早）。
（2）存在不可逆的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)損害
心律失?？煞殖勺月尚援惓＃òㄓ|發(fā)機制）和傳導(dǎo)異常兩種。自律性異常多為功能性改變，常屬于可逆病變，治療后可好轉(zhuǎn)；而傳導(dǎo)異常的患者病理性、退行性的損傷多數(shù)為固定而不可逆，對其再做進一步治療已無更多意義，例如房內(nèi)阻滯、房間阻滯、左、右束支阻滯，一度房室阻滯等。
種類繁多，臨床譜廣
臨床有多種心律失常不需治療，分述如下：
（1）一般的竇性心動過緩
一般的竇性心律過緩是指＜50bpm的竇緩，當(dāng)病人無癥狀時無需治療，尤其是50歲以上的患者?；颊哂懈]房結(jié)游走心律時也無需治療。
（2）各種早搏
無明確病因，肯定為功能性的早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律者，也可定期隨訪而不治療，同時做好解釋工作，消除患者顧慮。對于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如感染、心肌炎后遺癥等，倘若不是頻發(fā)，對血流動力學(xué)無明顯影響時也不需治療。
（3）偶發(fā)、短陣的室上速
當(dāng)各種室上速僅偶然發(fā)生（幾個月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無器質(zhì)性心臟病時，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。
（4）逸搏性心律
各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性心律失常，不需做針對性治療。
（5）平行心律
平行收縮多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，平行收縮和平行心律多數(shù)不引起血液動力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，故主張不做針對性藥物治療。
（6）輕度房室阻滯
一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，因其不影響心輸出量而不需治療。伴有活動病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時，也只對病因進行治療。而對因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者，可定期隨訪不再治療。
（7）其他類型的阻滯
其他類型的阻滯包括房內(nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左、右束支阻滯等，這些阻滯本身無特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對性治療。
置若罔聞，并非提倡
很多心律失常可以不治療，但不等于對之置若罔聞。因為同一種心律失?？赡艽嬖诿黠@的個體差異，例如每天5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)每日2萬~3萬次室早的患者卻幾年后發(fā)生了心臟擴大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常對人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時間的延長可從無影響到出現(xiàn)有明顯的影響。
此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展，此時的心律失常雖然可不做針對性治療，例如二度Ⅰ型房室阻滯，但幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心。相反對之要充分重視、關(guān)心及密切監(jiān)測。
對心律失常最佳的監(jiān)測是定期做動態(tài)心電圖和超聲心動圖的檢查（建議每年一次）。動態(tài)心電圖檢查能評估一年中心律失常有無進展與變化，而超聲心動圖則能評估心律失常對心臟的形態(tài)與功能有無進一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。
癥狀與治療決策
20年前CAST試驗的結(jié)果（心?；颊呤倚孕穆墒С５囊种圃囼灒┍砻鳎剐穆墒СＫ幬镌谟行е委煹耐瑫r卻明顯增加死亡率。其后，對心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇趨向更加嚴格和保守，對癥狀不明顯或血液動力學(xué)影響不大的心律失常主張不做積極的藥物治療，尤其要避免選擇Ⅰ類抗心律失常藥物。
應(yīng)當(dāng)指出，心律失常伴發(fā)的癥狀與治療的選擇有著重要的關(guān)系，多數(shù)患者心律失常嚴重伴發(fā)的則癥狀重，反之亦然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)的癥狀做治療的決策。但也有一些特殊情況，例如年輕人發(fā)生功能性心律失常時，其嚴重度與伴發(fā)的癥狀常呈分離狀態(tài)，即心律失常的程度輕但伴發(fā)的癥狀重。
主訴常十分生動而富有戲劇化，同時還伴心悸，緊張、多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對于這種功能性的室早，原則上不做針對性治療，但患者癥狀嚴重，甚至影響其生活質(zhì)量時，可給予鎮(zhèn)靜安神、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包括中成藥）。當(dāng)這些治療無效時，可考慮β受體阻滯劑的治療。
結(jié)束語
對不需治療的心律失常認識水平的提高有著重要的臨床意義，其不僅能減少藥物的浪費，降低病人的藥費負擔(dān)，同時還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的嚴重不良作用降到最低，而減少醫(yī)源性的死亡是當(dāng)今人文醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的熱點。所以，不治療不等于置若罔聞，而密切的監(jiān)測十分重要！
治療決擇，要素四則
臨床決定心律失常是否需要治療的前提是客觀評估該心律失常對人體危害的大小與緩急，評估要素四則。
（1）心率快慢
心臟的功能是要保障足夠的心輸出量以滿足機體代謝的需要，而心輸出量=心率×每搏量。與每搏量相比，心率對心輸出量的作用更重要。當(dāng)心率過快或過慢時對血流動力學(xué)能產(chǎn)生更明顯影響，對機體的危害作用將更大。心功能正常時，心率在40~160bpm的范圍內(nèi)都能維持人體代謝的基礎(chǔ)需要，而低于50bpm或高于160bpm的心率將引起明顯的血流動力學(xué)影響及臨床癥狀。
評價心率時還需注意兩點：①除即時心率外，長時間的平均心率也很重要：醫(yī)生測量或心電圖記錄的心率只代表1~2min的即時心率，而動態(tài)心電圖能提供24h的平均心率，其與即時心率同樣、甚至更重要；②心率對心血管事件的影響呈U形曲線：資料表明，心率太高或太低都能增加心血管事件的發(fā)生率，在中間低（呈平臺狀）兩頭高的U形曲線中，增加心血管事件的兩個拐點為＜85bpm和＞50bpm，在考慮心律失常是否需要治療時這些因素十分重要。
（2）持續(xù)時間
心律失常的持續(xù)時間是其對人體危害性大小的又一指標(biāo)，其表明心律失常對人體的危害可隨持續(xù)時間的延長而有累積作用。例如，一般的竇性心動過速除引起心悸外，對人體幾乎無更多的損害，屬于良性心律失常。但不良性竇速時的平均心率將更高，其發(fā)作可持續(xù)多年而不中斷，最終能引發(fā)心律失常性心肌病、心衰，甚至死亡。
（3）房室分離
心律失常發(fā)生時可能保持著房室同步或發(fā)生了房室分離，兩者有著不同的臨床意義和截然不同的影響。存在房室分離的心律失常對人體的影響明顯大于仍保持房室同步的心律失常。因為后者在心律失常發(fā)生時，仍能維持心房輔助泵和心室主泵的協(xié)同作用，使心功能相對要好。
（4）是否伴有心臟病
同一種心律失常伴或不伴器質(zhì)性心臟病能產(chǎn)生顯著不同的影響，因為，心律失常與器質(zhì)性心臟病對患者的影響各自獨立，又相互關(guān)聯(lián)，進而產(chǎn)生兩者的疊加作用。
上述4要素可獨立起作用，也有相互疊加的作用。
兩類不治，機制不同
不需治療的心律失常按照原因不同，可分成以下兩種類型。
（1）存在的心律失常對人體危害小
這種心律失常的特點為：發(fā)作的次數(shù)少，可以間歇幾年發(fā)生一次（例如偶發(fā)性房顫）；持續(xù)時間短，每次發(fā)作僅持續(xù)幾秒或幾分鐘便轉(zhuǎn)瞬即過（例如短陣的房性心動過速）；持續(xù)存在但對血流動力學(xué)影響小，即心律失常持續(xù)存在幾年、甚至幾十年，但心臟的形態(tài)與功能不受任何影響（例如長期存在的室早）。
（2）存在不可逆的形態(tài)學(xué)或功能學(xué)損害
心律失?？煞殖勺月尚援惓＃òㄓ|發(fā)機制）和傳導(dǎo)異常兩種。自律性異常多為功能性改變，常屬于可逆病變，治療后可好轉(zhuǎn)；而傳導(dǎo)異常的患者病理性、退行性的損傷多數(shù)為固定而不可逆，對其再做進一步治療已無更多意義，例如房內(nèi)阻滯、房間阻滯、左、右束支阻滯，一度房室阻滯等。
種類繁多，臨床譜廣
臨床有多種心律失常不需治療，分述如下：
（1）一般的竇性心動過緩
一般的竇性心律過緩是指＜50bpm的竇緩，當(dāng)病人無癥狀時無需治療，尤其是50歲以上的患者?；颊哂懈]房結(jié)游走心律時也無需治療。
（2）各種早搏
無明確病因，肯定為功能性的早搏，即使頻發(fā)呈二聯(lián)律者，也可定期隨訪而不治療，同時做好解釋工作，消除患者顧慮。對于器質(zhì)性心臟病變引起的早搏，如感染、心肌炎后遺癥等，倘若不是頻發(fā)，對血流動力學(xué)無明顯影響時也不需治療。
（3）偶發(fā)、短陣的室上速
當(dāng)各種室上速僅偶然發(fā)生（幾個月或幾年發(fā)生一次），或發(fā)作持續(xù)時間很短（幾秒或幾分鐘），而又不伴明顯癥狀及無器質(zhì)性心臟病時，則不需服用抗心律失常藥物做預(yù)防性治療。這類心律失常包括偶發(fā)、短陣的室上速、房撲、房顫等。
（4）逸搏性心律
各種逸搏或逸搏心律多數(shù)屬于代償性、生理性心律失常，不需做針對性治療。
（5）平行心律
平行收縮多發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病患者，僅部分患者伴有器質(zhì)性心臟病，平行收縮和平行心律多數(shù)不引起血液動力學(xué)改變，但其本身頑固常使治療難以奏效，故主張不做針對性藥物治療。
（6）輕度房室阻滯
一度、二度Ⅰ型房室阻滯屬于輕度房室阻滯，而二度Ⅰ型房室阻滯又多為生理性，因其不影響心輸出量而不需治療。伴有活動病變者，例如心肌感染或心肌缺血引起時，也只對病因進行治療。而對因治療后傳導(dǎo)阻滯仍不恢復(fù)者，可定期隨訪不再治療。
（7）其他類型的阻滯
其他類型的阻滯包括房內(nèi)阻滯、房間阻滯、室內(nèi)阻滯、左、右束支阻滯等，這些阻滯本身無特殊藥物治療或已形成不可逆損害，故不做針對性治療。
置若罔聞，并非提倡
很多心律失常可以不治療，但不等于對之置若罔聞。因為同一種心律失?？赡艽嬖诿黠@的個體差異，例如每天5萬次室早的患者可能一生心臟功能都不受損害，但少數(shù)每日2萬~3萬次室早的患者卻幾年后發(fā)生了心臟擴大、心功能下降的心律失常性心肌病。除此，有些心律失常對人體的危害有累積效應(yīng)，隨著發(fā)病時間的延長可從無影響到出現(xiàn)有明顯的影響。
此外，心律失常也可能在不斷發(fā)展，此時的心律失常雖然可不做針對性治療，例如二度Ⅰ型房室阻滯，但幾年后當(dāng)其發(fā)展為二度Ⅱ型房室阻滯、高度房室阻滯、幾乎完全性房室阻滯時則需要治療。因此，心律失常暫不治療并不意味著可以掉以輕心。相反對之要充分重視、關(guān)心及密切監(jiān)測。
對心律失常最佳的監(jiān)測是定期做動態(tài)心電圖和超聲心動圖的檢查（建議每年一次）。動態(tài)心電圖檢查能評估一年中心律失常有無進展與變化，而超聲心動圖則能評估心律失常對心臟的形態(tài)與功能有無進一步損害。一旦患者心臟出現(xiàn)擴大或心功能下降，排除了其他影響因素后，應(yīng)診斷患者已發(fā)生了心律失常性心肌病，并積極給予相應(yīng)的有效治療。
癥狀與治療決策
20年前CAST試驗的結(jié)果（心?；颊呤倚孕穆墒С５囊种圃囼灒┍砻鳎剐穆墒СＫ幬镌谟行е委煹耐瑫r卻明顯增加死亡率。其后，對心律失常藥物治療適應(yīng)證的選擇趨向更加嚴格和保守，對癥狀不明顯或血液動力學(xué)影響不大的心律失常主張不做積極的藥物治療，尤其要避免選擇Ⅰ類抗心律失常藥物。
應(yīng)當(dāng)指出，心律失常伴發(fā)的癥狀與治療的選擇有著重要的關(guān)系，多數(shù)患者心律失常嚴重伴發(fā)的則癥狀重，反之亦然。醫(yī)生常根據(jù)心律失常的診斷及伴發(fā)的癥狀做治療的決策。但也有一些特殊情況，例如年輕人發(fā)生功能性心律失常時，其嚴重度與伴發(fā)的癥狀常呈分離狀態(tài)，即心律失常的程度輕但伴發(fā)的癥狀重。
主訴常十分生動而富有戲劇化，同時還伴心悸，緊張、多汗等植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定的臨床表現(xiàn)。對于這種功能性的室早，原則上不做針對性治療，但患者癥狀嚴重，甚至影響其生活質(zhì)量時，可給予鎮(zhèn)靜安神、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物（包括中成藥）。當(dāng)這些治療無效時，可考慮β受體阻滯劑的治療。
結(jié)束語
對不需治療的心律失常認識水平的提高有著重要的臨床意義，其不僅能減少藥物的浪費，降低病人的藥費負擔(dān)，同時還能把抗心律失常藥物的致心律失常作用，把增加患者死亡率的嚴重不良作用降到最低，而減少醫(yī)源性的死亡是當(dāng)今人文醫(yī)學(xué)最為關(guān)注的熱點。所以，不治療不等于置若罔聞，而密切的監(jiān)測十分重要！
